Leczenie dysfunkcji dróg żółciowych u dzieci

Strona główna »» Artykuły dla profesjonalistów

A.A. Ilczenko, Centralny Instytut Badawczy Gastroenterologii, Moskwa

Bliskie anatomiczny i funkcjonalny związek z układu pokarmowego, z jednej strony prowadzi do rozpowszechnionych zaburzeń funkcjonalnych w różnych chorób, w tym dróg żółciowych patologii, z drugiej strony - jest przyczyną różnorodnych objawów klinicznych, które w pewnych sytuacjach mogą stworzyć poważne trudności diagnostyczne.

W odniesieniu do dróg żółciowych funkcjonalnej choroby dróg żółciowych można określić jako kompleks objawów klinicznych, które powstały na skutek zaburzeń czynności pęcherzyka silnikiem tonik, kanałów i dróg żółciowych, zwieracz aparatu oddechowego.

Według najnowszej klasyfikacji międzynarodowej, zamiast terminu „chorób czynnościowych dróg żółciowych” (Rzym konsensusu 1999) przyjęto termin „zaburzenia dysfunkcyjne z dróg żółciowych.” Niezależnie od etiologii dwa rodzaje chorób: zaburzenia pęcherzyka żółciowego i zwieraczu w zaburzeniach Oddiego. International Classification of Diseases (ICD-10) w K82.8 sekcja zawiera "dyskinezy cystic przewodu żółciowego lub", a kolumna K83.4 - "skurcz zwieracza Oddiego"

Charakter zaburzeń czynnościowych i różnorodność objawów klinicznych wiążą się zarówno ze złożonością struktury anatomicznej tej części układu pokarmowego, jak iz osobliwościami regulacji neurohumoralnej.

Żółciowych zhelchevyvedeniya oddechowych złożony system obejmuje rozwiniętą sieć małych wewnątrzwątrobowych przewodów żółciowych, większych kanałów poza wątrobą, które następnie tworzą prawy i lewy kanały wątroby, a druga łączą się ze wspólnym kanałem wątroby.

Zwieracza pęcherza żółciowego Lyutkensa i przewodu pęcherzykowego są bardzo ważne anatomiczna, odgrywa kluczową rolę w powstawaniu i funkcjonalne organicznego oddziale patologii dróg żółciowych. W wyniku wspólnego przewodu wątrobowego z mukowiscydozy połączenia tworzy wspólnego przewodu żółciowego, który kończy żółciowych, trzustki brodawki z zwieracza Oddiego. Ten ostatni składa się z zwieracza wspólnego przewodu żółciowego, trzustkowy zwieracza i zwieracza ogólnym ampułki (zwieraczy Westphal).

Proces powstawania żółci jest ciągły, a dzienna prędkość przepływu żółci wynosi 800-1500 ml, a przepływ żółci występuje tylko podczas posiłku. W związku z tym ważna rola pęcherzyka żółciowego i całego aparatu zwieracza w drogach żółciowych w zapewnieniu prawidłowego funkcjonowania procesów trawiennych jest oczywista.

Przy każdym posiłku pęcherzyk żółciowy kurczy się 1-2 razy, a żółć wchodzi do światła jelita cienkiego, gdzie uczestniczy w trawieniu wraz z innymi enzymami. Woreczek żółciowy na pusty żołądek zawiera około 30 - 80 ml stężonej żółci, ale gdy się stagnuje, jego ilość może znacznie wzrosnąć. Dzieje się tak, ponieważ ściana pęcherzyka żółciowego zawiera włókna elastyczne, a przy nadciśnieniu żółciowym jego objętość może osiągnąć 100-150 ml. U kobiet pęcherzyk żółciowy w stanie spoczynku funkcjonalnego ma nieco większą objętość niż u mężczyzn, ale kurczy się szybciej. Wraz z wiekiem zmniejsza się kurczliwość pęcherzyka żółciowego.

W regulacji aktywności ruchowej układu żółciowego zaangażowanych parasympatycznego i współczulnego układu nerwowego i układu wydzielania wewnętrznego, zapewniając zsynchronizowanej sekwencji skurczu i relaksacji urządzenia pęcherzyka żółciowego i zwieraczy. Wiodącą rolę w regulacji dróg żółciowych należy hormonów żołądkowo-jelitowych (cholecystokininy pancreozymin, gastryna, sekretynę, motyliny, glukagon), przy czym największy wpływ ma cholecystokininy pancreozymin (CCK-PZ) - polipeptyd składający się z reszt 33 aminokwasowych, a wytwarzany w chromochłonnych komórek dwunastnicy jelito cienkie, w mniejszym stopniu w obrębie błony śluzowej jelita czczego i jelita krętego. CCK-PZ stymuluje również funkcję wydzielniczej trzustki. Wraz ze zmniejszeniem pęcherzyka żółciowego CCK-PZ promuje rozluźnienie zwieracza Oddiego. Ma niewielki wpływ na włókna mięśniowe przewodu żółciowego wspólnego. Zdrowego ludzkiego CCK-PZ zmniejszenie objętości pęcherzyka o 30-80% (pokarmy diety o wysokiej zawartości tłuszczu przyczynia się do zmniejszenia objętości pęcherzyka do 80%). Różne interwencja chirurgiczna (cholecystektomią wagotomii, resekcja żołądka), aby powodować znaczne zaburzenia układu żółciowego.

Zazwyczaj żółć wchodzi do jelit tylko podczas trawienia. Zapewnia to funkcja zbiornika pęcherzyka żółciowego i jego rytmiczne skurcze, a w konsekwencji relaksacja sprężyn Lutkensa i Oddiego. Relaksacji pęcherzyka żółciowego towarzyszy zamknięcie zwieracza Oddiego.

Łamanie synchroniczności w pęcherzyku żółciowym i aparacie zwieraczy leży u podstaw dysfunkcji dróg żółciowych i jest przyczyną powstawania objawów klinicznych.

W zależności od przyczyny ich przyczyn dysfunkcje dróg żółciowych dzielą się na pierwotne i wtórne. Pierwotne dysfunkcje pęcherzyka żółciowego i zwieracza Oddiego, występujące niezależnie, występują stosunkowo rzadko - średnio w 10-15% przypadków.

O wiele częściej są one objawem innych chorób przewodu pokarmowego: trzustki, żołądka i dwunastnicy lub jelit.

Wtórne zaburzenia czynnościowe dróg żółciowych, mogą wystąpić zaburzenia po hormonalne leczenie somatostatyny z zespołem napięcia przedmiesiączkowego, ciąży, choroby ogólnoustrojowe: cukrzyca, glutenovoy enteropatii, zapalenie wątroby i marskość wątroby, miotonię, jak również obecność stanu zapalnego i kamica żółciowa.

Należy zauważyć, że dysfunkcja dróg żółciowych jest jednym z obowiązkowych czynników zaangażowanych w tworzenie żółtonogów żółciowych, zwłaszcza w początkowych stadiach.

Wiodącą rolę w powstawaniu dysfunkcyjnych zaburzeń dróg żółciowych stanowią czynniki psycho-emocjonalne: przeciążenie psycho-emocjonalne, sytuacje stresowe. Dysfunkcje pęcherzyka żółciowego i zwieracza Oddiego mogą być przejawem ogólnej nerwicy.

Brak równowagi między wytwarzaniem cholecystokininy, sekretyny i innych neuropeptydów ma pewien wpływ na funkcję kurczliwości pęcherzyka żółciowego i aparatu zwieracza. Niedostateczne tworzenie się tarczycy, oksytocyny, kortykosteroidów i hormonów płciowych prowadzi również do zmniejszenia napięcia mięśni pęcherzyka żółciowego i zaburzeń czynnościowych aparatu zwieracza.

Po cholecystektomii w 70 - 80% przypadków występują różne zaburzenia motoryczne dróg żółciowych. U większości pacjentów poddawanych cholecystektomii występuje niedobór zwieracza Oddiego z ciągłym przepływem żółci do światła dwunastnicy; mniej zaznaczył jego skurcz.

Po wotomii w ciągu pierwszych 6 miesięcy. występuje znaczne niedociśnienie dróg żółciowych, pęcherzyka żółciowego i zwieracza Oddiego. Resekcja żołądka z części żołądka i dwunastnicy od momentu trawienia powoduje zaburzenia wydzielnicze i ruchowe z powodu spadku produkcji hormonów, w tym CCK-PZ, motiliny. Powstałe zaburzenia czynnościowe mogą stać się trwałe i, w obecności żółciotwórczej żółci, przyczyniają się do szybkiego tworzenia kamieni żółciowych.

Objawy kliniczne obejmują objawy miejscowe i ogólne. Ogólny warunek z reguły się nie zmienia.

W hiperkinetycznej postaci dysfunkcji pęcherzyka żółciowego i / lub dysfunkcji nadciśnieniowej zwieracza Oddi, okresowe bóle przypominające kolkę pojawiają się w prawym podżebrzu, promieniując do pleców, pod prawą łopatką, do prawego ramienia, rzadziej do nadbrzusza serca. Bóle są pogarszane przez głęboki oddech, przez krótki czas i zwykle występują po błędach w diecie, przyjmowaniu zimnych napojów, wysiłku fizycznego, stresujących sytuacjach, czasami w nocy. W niektórych przypadkach nie można ustalić przyczyny bólu.

Typowe objawy to drażliwość, zmęczenie, pocenie się, bóle głowy, tachykardia i inne objawy neurotyczne.

Gdy dysfunkcje hipokinetyczne i hipotoniczne dróg żółciowych wydają się nudne bóle w prawym podżebrzu, uczucie ciśnienia, rozszerzenie, pogarsza się po jedzeniu, z przechyleniem ciała. Typowymi objawami są zaburzenia dyspeptyczne, takie jak nudności, gorycz w jamie ustnej, a także wzdęcia i zaparcia brzucha. Badanie palpacyjne może ujawnić umiarkowany ból w projekcji pęcherzyka żółciowego (przecięcie zewnętrznej krawędzi prawego prostownika z dolną krawędzią wątroby).

Należy zauważyć, że pierwotne dysfunkcje dróg żółciowych mogą wystąpić z niewyjaśnioną symptomatologią, a wtórne dysfunkcje pęcherzyka żółciowego lub zwieracza Oddiego zwykle mają kliniczne objawy choroby podstawowej.

Polimorfizm klinicznych objawów dysfunkcji dróg żółciowych jest tak wyraźny, zwłaszcza u osób z przewagą objawów neurotycznych, że diagnoza choroby może być dość złożonym problemem. W takich przypadkach rozpoznanie ustala się na podstawie wykluczenia innych chorób pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych.

Testy diagnostyczne dla chorób dróg żółciowych można podzielić na 2 grupy: badania przesiewowe i klarowanie.

• testy funkcjonalne wątroby, enzymy trzustkowe we krwi i moczu;
• ultradźwięki (ultradźwięki);
• esophagogastroduodenoscopy.

• USG z oceną stanu funkcjonalnego pęcherzyka żółciowego i zwieracza Oddiego;
• ultrasonografia endoskopowa;
• endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (ERCP) z wewnątrzwątrobową manometrią policzkową;
• dynamiczna cholescintigraphy;
• testy leków z cholecystokininą lub morfiną.

U pacjentów z zaburzeniem czynności pęcherzyka żółciowego, testami czynnościowymi wątroby, zawartością enzymów trzustkowych we krwi i moczu oraz danymi EGDS nie występują istotne nieprawidłowości. Z dysfunkcją zwieracza Oddiego podczas lub wkrótce po ataku obserwuje się przemijający wzrost aktywności aminotransferaz i poziomu enzymów trzustkowych. W przypadku zaburzeń czynnościowych układu pęcherzyka żółciowego i zwieracza dróg żółciowych, które są następstwem patologicznych zmian w wątrobie, poziom i charakter upośledzonych funkcjonalnych próbek wątroby zależy od choroby podstawowej.

Jednym z wiodących miejsc w diagnostyce dysfunkcji dróg żółciowych jest USG. Aby wyjaśnić naturę dyskinetycznych zaburzeń pęcherzyka żółciowego za pomocą ultradźwięków zbadaj jego objętość na czczo i po śniadaniu żółciowym. Funkcja ewakuacji pęcherzyka żółciowego jest uważana za normalną, jeśli jej objętość zmniejsza się o 1/3-1 / 2 od oryginału o 30-40 minut. Jako śniadanie żółciopędne stosuje się 20 g sorbitolu w 100 ml wody lub dożylne podanie cholecystokininy w dawce 20 mg / kg.

Należy zauważyć, że w celu oceny stanu funkcjonalnego systemu kanałów i aparatu zwieracza ultradźwiękowego nie zawsze jest to metoda wystarczająco informatywna. Górna granica normalnej średnicy wspólnego przewodu żółciowego wynosi 0,6 cm, ale zwykle wspólny przewód żółciowy ma znacznie mniejszą średnicę - średnio 0,28 ± 0,12 cm. U 95% pacjentów średnica wspólnego przewodu żółciowego wspólnego wynosi 0,4 cm i mniej.. Z powodu wzdęć, wyraźnej podskórnej tkanki tłuszczowej, wspólny przewód żółciowy nie zawsze jest wizualizowany lub fragmentaryczny.

Uważa się, że wraz z dysfunkcją zwieracza Oddiego (jego paradoksalna reakcja lub przedłużony spazm) po śniadaniu żółciowym wzrasta średnica wspólnego przewodu żółciowego. Należy jednak zauważyć, że taka interpretacja jest trudna ze względu na małą średnicę wspólnego przewodu żółciowego, ponieważ niewielkie zmiany jej średnicy mogą być niezwykle trudne do zidentyfikowania.

Do diagnostyki różnicowej pomiędzy zwieraczem dysfunkcji Oddiego i mechaniczną niedrożnością w dalszej części przewodu żółciowego wspólnego stosuje się ERCP. Pośrednimi oznakami zwiększenia napięcia zwieracza Oddiego są średnica wspólnego przewodu żółciowego powyżej 10 mm i opóźnienie w nim środka kontrastowego przez ponad 45 minut. Na dysfunkcję przewodu trzustkowego wskazuje ekspansja tego ostatniego o więcej niż 5 mm i spowolnienie ewakuacji środka kontrastowego z jego światła. Jednak w niektórych przypadkach ERPHG jest technicznie niemożliwe; ponadto wiąże się z ekspozycją na promieniowanie i skutkami ubocznymi związanymi z reakcją na podanie środka kontrastowego.

Bezpośrednia manometria zwieracza Oddiego pozwala ocenić obecność nadciśnienia żółciowego, jego stopień i decydować o wykonalności sfinkterotomii. Badanie manometryczne wykonuje się za pomocą specjalnej sondy, którą wprowadza się podczas przezskórnej kaniulacji przezwływowej przewodu żółciowego wspólnego lub najczęściej za pomocą ERCP. Jednak ta metoda nie zyskała jeszcze szerokiego zastosowania w praktyce klinicznej.

W ostatnich latach do badania stanu funkcjonalnego układu żółciowego szeroko stosowano metodę dynamicznej, choleskigrafii opartej na selektywnej absorpcji hepatocytów z krwi i wydalania radiofarmaceutyków znakowanych 99m Tc (RFP) jako części żółci. Wartość tej metody polega na możliwości ciągłej, długotrwałej obserwacji procesów redystrybucji radiofarmaceutyków w układzie wątrobowo-żółciowym w warunkach fizjologicznych, co umożliwia pośrednie osądzenie stanu czynnościowego hepatocytów, określenie ilościowej zdolności ewakuacji pęcherzyka żółciowego, a także zidentyfikowanie zaburzeń odpływu żółci związanych z mechaniczną przeszkodą w układzie żółciowym, tak ze skurczem zwieracza Oddiego.

W obecności zaburzeń nerwicowych pokazano środki uspokajające lub tonizujące, leki normalizujące sen.

Dietoterapia zajmuje ważne miejsce w leczeniu pacjentów z dysfunkcją układu żółciowego. Ogólną zasadą diety jest dieta z częstymi posiłkami o niewielkiej ilości pokarmu (5-6 posiłków dziennie), co przyczynia się do regularnego opróżniania układu pęcherzyka żółciowego i przewodów. Napoje alkoholowe, napoje gazowane, wędzone, tłuste i smażone oraz przyprawy są wyłączone z diety, ponieważ mogą powodować skurcz zwieracza Oddiego. W diecie uwzględnij wpływ poszczególnych składników odżywczych na normalizację funkcji motorycznych pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych. Tak więc, w przypadku hiperkinetycznego typu dysfunkcji, produkty stymulujące skurcz pęcherzyka żółciowego powinny być znacznie ograniczone: tłuszcze zwierzęce, oleje roślinne, bogate mięso, ryby, buliony grzybów.

W przypadku niedociśnienia pęcherzyka żółciowego pacjenci zwykle tolerują słabe buliony mięsne, zupy rybne, śmietanę, śmietanę, oleje roślinne i jajka na miękko. Olej roślinny jest przepisywany jedną łyżeczkę 2 do 3 razy dziennie na pół godziny przed posiłkiem przez 2 do 3 tygodni. Aby zapobiec zaparciom zaleca się produkty promujące wypróżnianie (marchew, dynia, cukinia, warzywa, arbuzy, melony, suszone śliwki, suszone morele, pomarańcze, gruszki, miód). Bran ma wyraźny wpływ na ruchliwość dróg żółciowych.

W przypadku dysfunkcji spowodowanej wzrostem napięcia zwieraczy dróg żółciowych, przeciwskurczowe, nieselektywne (metacyna, platifillin, baralgin, itp.) Są przepisywane selektywne M1-holokomorowalne (gastrotsepin). Jednak przy przyjmowaniu tej grupy leków może wystąpić szereg działań niepożądanych: suchość w jamie ustnej, zatrzymanie moczu, niewyraźne widzenie, tachykardia, zaparcia, senność. Połączenie raczej niskiej skuteczności z szerokim zakresem skutków ubocznych ogranicza stosowanie leków z tej grupy w przypadku dysfunkcji zwieracza Oddiego. Z miotropowych środków przeciwskurczowych należy stosować drotaverin (no-shpa, no-shpa forte), benziklan (halidor), mebeverin (duspatalin), cytrynian othilonium (meteospasmil), trimebutin (debridate).

Obecnie w praktyce klinicznej popularny staje się lek Gimekromon (Odeston), który ma selektywny efekt przeciwskurczowy na zwieraczu Oddiego i zwieracz pęcherzyka żółciowego. Odeston jest przepisywany od 200 do 400 mg (1 do 2 tabletek) 3 razy dziennie na pół godziny przed posiłkiem. Przebieg leczenia wynosi od 1 do 3 tygodni. Przy długotrwałym stosowaniu może wystąpić biegunka.

Preparaty z tych grup mają głównie działanie przeciwskurczowe i nie wpływają na charakter patologicznych zmian w wątrobie.

Pod tym względem gepaben lekowy jest godny uwagi - połączony preparat pochodzenia roślinnego, składający się z ekstraktu z wędzonej apteki i wyciągu z owoców ostu mlecznego.

Farmaceutyczny ekstrakt damianu, zawierający fumarynę alkaloidową, ma działanie żółciopędne, normalizuje przepływ wydzielanej żółci, zmniejsza napięcie zwieracza Oddiego.

Ekstrakt z owoców ostropestu plamistego zawiera sylimarynę, grupę związków flawozowych, która obejmuje izomery: sylibininę, silidianinę i silirystynę. Sylimaryny wątrobę działania: wiąże wolne rodniki w tkance wątroby jest membrana przeciwutleniacz stabilizujące działanie stymuluje syntezę białek, sprzyja regeneracji hepatocytów, co normalizowania funkcji wątroby w różnych chorób ostrych, jak i przewlekłych i jego funkcjonalne zaburzenia dróg żółciowych.

Hepaben przyjmowany po posiłkach 1 kapsułkę 3 razy dziennie. Dawkę można zwiększyć do 6 kapsułek na dobę (2 kapsułki 3 razy dziennie). W przypadku bólów nocnych zaleca się przyjęcie dodatkowej 1 kapsułki przed snem.

Hepaben jest wskazany w przypadku pierwotnej dysfunkcji aparatu zwieracza i pęcherzyka żółciowego oraz zaburzeń czynnościowych towarzyszących patologii wątroby: zwyrodnienia tłuszczowego wątroby, przewlekłego zapalenia wątroby i marskości wątroby.

Lek jest przepisywany na zespół postcholecystektomii, któremu towarzyszy funkcja zwieracza Oddiego i / lub niewydolność żółciowa stopnia I-II.

Badania prowadzone w ostatnich latach wykazały, że hepaben można podawać osobnikom z różnymi postaciami szlamu żółciowego, płynącego zarówno niezależnie, jak i w postaci pęcherzyka żółciowego, opracowanego na tle cholesterozy. W przypadku 7-14 większość pacjentów przestaje odczuwać ból i zespół dyspeptyczny, a podczas leczenia od 1 do 2 miesięcy. w 60 - 100% przypadków osady dróg żółciowych znikają. Podobny efekt jest spowodowane, z jednej strony, zdolność leku do normalizacji pracy urządzenia zwierającego dróg żółciowych, a po drugiej - wpływ na właściwości litologiczna żółci powoduje poprawę funkcji hepatocytów.

Badania przeprowadzone w Centralnym Instytucie Badawczym Gastroenterologii (Yu.N. Orlov) wykazały, że już po dwóch tygodniach przyjmowania hepabenu 1 kapsułka 3 razy dziennie u 75% pacjentów z hipokinezą pęcherzyka żółciowego zwiększa średnią frakcję wyrzutową o 6,7 ml.

Gdy zaburzenia pęcherzyka żółciowego spowodowane gipomotornoy dyskinezy, w celu poprawy czynności skurczowej stosowane prokinetyki do 10 - 14 dni: tsiprazid - 5 - 10 mg 3 razy dziennie lub domperidon - 5 - 10 mg dziennie, 3 razy dziennie przez 30 minut. przed posiłkami lub metoklopramidem - 5 do 10 mg na dzień. Jako środki cholecystokinetyczne stosuje się 10-25% roztwór siarczanu magnezu, 1 do 2 łyżek stołowych 3 razy dziennie lub 10% roztwór sorbitolu, 50-100 ml, 2 do 3 razy dziennie przez 30 minut. przed posiłkami lub 1 godzinę po posiłku.

Tak więc zastosowanie nowoczesnych metod diagnozowania dysfunkcji dróg żółciowych, biorąc pod uwagę kliniczne cechy przebiegu choroby, pozwala większości pacjentów zdiagnozować tę patologię w sposób terminowy i dokładny.

Pojawienie się skutecznych leków o innym, a czasem połączonym mechanizmie działania, pozwala wybrać odpowiednią terapię, a tym samym znacznie poprawić zdrowie i jakość życia pacjentów z zaburzeniami czynnościowymi dróg żółciowych.

1. Bisset R., Khan A. Diagnostyka różnicowa w ultrasonografii jamy brzusznej: Trans. z języka angielskiego / Ed. S.I. Pimanova - M.: Literatura medyczna, 2001. - 272 str.
2. Zlatkina A.R. Leczenie przewlekłych chorób przewodu pokarmowego. - M.: Medicine, 1994. - 335 str.
3. Ilchenko A.A., Orlova Yu.N. Zastosowanie hepabenu u pacjentów z przewlekłym zapaleniem pęcherzyka żółciowego. Materiały III Rossa. naukowy Forum "St. Petersburg - Gastro-2001" // GastroBulletin. - 2001.- №2 - 3.- С.39.
4. Ilczenko A.A., Shibaeva L.O., Khodarev N.N. i in., Wartość dynamicznej cholescintigraphy z kamicą żółciową // Ross. gastroenterol. Journal.- 2000. - N2. - C.13-20.
5. Klimov P.K. Peptydy i układ trawienny - L.: Medicine, 1983. - 273 s.
6. Wytyczne dla gastroenterologii T.2. Ed. F.I.Komarov. - M.: Medycyna, - 1995.
7. Funkcjonalne choroby jelit i dróg żółciowych: problemy klasyfikacji i terapii. Międzynarodowy biuletyn: Gastroenterologia. - 2001.- № № - С.1 - 4.
8. Yakovenko E.P., Grigoriev P.Ya. Przewlekłe choroby pozawątrobowej dróg żółciowych. Diagnoza i leczenie. / Metoda. podręcznik dla lekarzy.- M.: Medpraktika-M, 2001. - 31 str.
9. Leuschner U. Praxisratgeber gallenwegserkrankungen. - Brema, 1999 r. 134.

Zaburzenia dysfunkcyjne dróg żółciowych

Definicja
Zaburzenia dysfunkcyjne dróg żółciowych (DRBT) - zespół objawów klinicznych powstałych w wyniku dysfunkcji motorycznej i tonicznej pęcherzyka żółciowego, dróg żółciowych i ich zwieraczy. Termin "dysfunkcyjne zaburzenia dróg żółciowych" przyjmuje się zgodnie z najnowszą międzynarodową klasyfikacją zamiast poprzednio używanego terminu "choroby czynnościowe dróg żółciowych".

Struktura i fizjologia dróg żółciowych
Żółciowych stanowi zhelchevyvedeniya systemu zawierającego wspólnego przewodu wątrobowego, który jest utworzony na zbiegu prawej i lewej kanałów wątroby, pęcherzyka żółciowego z zwieracza Lyutkensa, wspólnego przewodu żółciowego, począwszy od węzła wątrobowego i torbieli kanałów i dróg żółciowych, trzustki fiolkę zwieracza Oddiego.
Należy zauważyć, że w przeciwieństwie do innych narządów układu pokarmowego (żołądka, trzustki), tworzenie się żółci w wątrobie jest procesem ciągłym. Jednak jego wejście do jelit odbywa się zwykle tylko w procesie trawienia. Zapewnia to funkcja zbiornika pęcherzyka żółciowego i jego rytmiczne skurcze, a w konsekwencji relaksacja sprężyn Lutkensa i Oddiego. Relaksacji pęcherzyka żółciowego towarzyszy zamknięcie zwieracza Oddiego.
Przy każdym posiłku pęcherzyk żółciowy kurczy się 1 do 2 razy. Żółć wchodzi do jelita, gdzie uczestniczy w trawieniu. Woreczek żółciowy na pusty żołądek zawiera 30 - 80 ml żółci, ale gdy ustąpi, jego ilość może wzrosnąć. U kobiet pęcherzyk żółciowy w stanie spoczynku funkcjonalnego ma nieco większą objętość niż u mężczyzn, ale kurczy się szybciej. Wraz z wiekiem zmniejsza się kurczliwość pęcherzyka żółciowego.
W regulacji aktywności ruchowej układu żółciowego jest zaangażowany przywspółczulnego i współczulnego układu nerwowego (ANS), jak również układ hormonalny, zapewniając zsynchronizowanej sekwencji skurczu i relaksacji urządzenia pęcherzyka żółciowego i zwieraczy.
Umiarkowane podrażnienie nerwu błędnego (przywspółczulny podział ANS) powoduje skoordynowaną aktywność pęcherzyka żółciowego i zwieraczy oraz poważne podrażnienie - kurczenie spastyczne z opóźnioną ewakuacją żółci. Podrażnienie nerwu współczulnego pomaga rozluźnić pęcherzyk żółciowy.
Motoryka pęcherzyka żółciowego i jego koordynacja z pracą aparatu zwieracza ma większy wpływ niż czynniki nerwowe na czynniki hormonalne. Z hormonów żołądkowo-jelitowych wiodącą rolę odgrywa cholecystokinina-pankreoimina (CCK-PZ), która powstaje w dwunastnicy. CCK-PZ powoduje skurcz pęcherzyka żółciowego i pomaga rozluźnić zwieracz Oddiego. U zdrowej osoby CCK-PZ zmniejsza objętość pęcherzyka żółciowego o 30-80% (żywność o wysokiej zawartości tłuszczu zmniejsza objętość pęcherzyka żółciowego do 80%).
Naruszenie synchroniczności w woreczku pęcherzykowym i zwieraczowym leży u podstaw DRBT i jest przyczyną powstawania objawów klinicznych.

Etiologia i patogeneza
W zależności od przyczyny DRBT dzieli się na pierwotny i wtórny. Pierwotne dysfunkcje pęcherzyka żółciowego i zwieracza Oddiego, które płyną niezależnie, są stosunkowo rzadkie i średnio 10-15%. Jednocześnie spadek kurczliwości pęcherzyka żółciowego może być związany ze zmniejszeniem masy mięśniowej i zmniejszeniem wrażliwości aparatu receptorowego na stymulację neurohumoralną.
Co istotne, DRBT są towarzyszącymi objawami innych chorób narządów trawiennych - wątroby (zapalenie wątroby i marskość), trzustki, żołądka i dwunastnicy, jelit; może wystąpić z przemianami hormonalnymi - z zespołem napięcia przedmiesiączkowego, ciążą, cukrzycą. DRBT są również jednym z obowiązkowych czynników zaangażowanych w tworzenie żółtonogów żółciowych.
Wiodąca rola w tworzeniu DRBT należy do czynników psycho-emocjonalnych - przeciążenia psycho-emocjonalnego, sytuacji stresowych. Dysfunkcje pęcherzyka żółciowego i zwieracza Oddiego mogą być przejawem ogólnej nerwicy.
Wpływ czynników psychogennych na funkcję woreczka żółciowego i dróg żółciowych realizowany jest z udziałem struktur korowych i podkorowych z ośrodkami nerwowymi rdzenia przedłużonego, podwzgórza i układu hormonalnego. CCK-PZ produkcja upośledzona i innych neuropeptydów (sekretyna, motyliny, gastryny), brak edukacji thyroidin, oksytocyna, kortykosteroidów i hormonów płciowych prowadzi do zmiany tonu pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych zwieraczy.
Różne interwencje chirurgiczne (cholecystektomia, vagotomia, gastrektomia) prowadzą do istotnych dysfunkcji układu żółciowego.
Po cholecystektomii u 70-80% pacjentów występuje niedobór zwieracza Oddiego z ciągłym wypływem żółci do światła dwunastnicy, rzadziej występuje skurcz.
Po wotomii w pierwszych sześciu miesiącach obserwuje się niedociśnienie dróg żółciowych, pęcherzyka żółciowego i zwieracza Oddiego. Resekcja żołądka z części żołądka i dwunastnicy od aktu trawienia powoduje zaburzenia wydzielnicze i motoryczne z powodu spadku produkcji hormonów, w tym CCK-PZ.
Zgodnie z lokalizacją naruszeń DRBT, dysfunkcja pęcherzyka żółciowego i zwieracza dysfunkcji Oddiego są podzielone. W zależności od stanu funkcjonalnego - hiper- lub niedoczynności.

Rysunek Struktura dróg żółciowych

Klinika
DRBT występują głównie u młodych kobiet z psychicznie niezrównoważoną psychiką.
Objawy kliniczne obejmują objawy miejscowe i ogólne. Wtórne dysfunkcje pęcherzyka żółciowego lub zwieracza Oddiego również mają objawy choroby podstawowej.
W przypadku hiperkinetycznej postaci dysfunkcji pęcherzyka żółciowego i / lub hipertonicznej postaci zwieracza dysfunkcji Oddiego, okresowo kolkowe bóle pojawiają się w prawym podżebrzu, promieniując do pleców, pod prawą łopatką, prawe ramię, pogarszane przez głęboki oddech. Ból jest krótkotrwały i zwykle występuje po błędach w diecie, przyjmowaniu zimnych napojów, wysiłku fizycznego, stresujących sytuacjach, czasami w nocy. Najczęstszych objawów można zauważyć brak masy ciała, drażliwość, zmęczenie, pocenie się, bóle głowy, tachykardia.
W hipokinetycznej i hipotonicznej dysfunkcji dróg żółciowych obserwuje się tępy ból w prawym podżebrzu, uczucie nacisku, rozdęcie, które jest gorsze, gdy ciało się zgina. Częstymi objawami są nudności, gorzki smak w jamie ustnej, wzdęcia brzucha, zaparcia i nadmierna masa ciała.

Leczenie
W większości przypadków pacjenci z DRBT są leczeni ambulatoryjnie. W przypadku zaburzeń nerwicowych stosuje się środki uspokajające lub tonizujące, leki normalizujące sen.

Dieta
1. Zalecenia ogólne:

• dieta - częste przyjmowanie niewielkich ilości jedzenia (5-6 posiłków dziennie), co przyczynia się do regularnego opróżniania pęcherzyka żółciowego i układu przewodowego;
• Napoje alkoholowe, napoje gazowane, wędzone, tłuste i smażone oraz przyprawy są wyłączone z diety, ponieważ mogą powodować skurcz zwieracza Oddiego.

2. Weź pod uwagę wpływ poszczególnych składników odżywczych na normalizację funkcji motorycznych pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych:

• w przypadku dysfunkcji typu hiperkinetycznego produkty stymulujące skurcze pęcherzyka żółciowego są ograniczone - tłuszcze zwierzęce, oleje roślinne, bogate mięso, ryby, buliony grzybów;
• z niedociśnieniem pęcherzyka żółciowego, przepisany olej roślinny (jedna łyżeczka 2 do 3 razy dziennie na pół godziny przed posiłkiem przez 2 do 3 tygodni). Bran ma wyraźny wpływ na ruchliwość dróg żółciowych. Pacjenci zwykle tolerują słabe buliony mięsne, zupę, śmietanę, śmietanę, jajka na miękko. Aby zapobiec zaparciom, zalecane są również potrawy promujące wypróżnienia: marchew, dynia, cukinia, warzywa, arbuzy, melony, suszone śliwki, suszone morele, pomarańcze, gruszki, miód.

Farmakoterapia
W przypadku zwieraczy tone dróg żółciowych stosuje przeciwskurczowe: nieselektywnymi (metacin, platifillin, Baralginum) i selektywne M1 holinoblokatory (gastrotsepin) myotropic przeciwskurczowe drotaweryna (Nospanum) bencyklan (Halidorum) mebeweryna (Duspatalin) otiloniya cytrynianowy (meteospazmil ), trimebutin (debridat), gimekromon (odeston).
W przypadku dysfunkcji pęcherzyka żółciowego z powodu dyskinezy hipomotorycznej, w celu zwiększenia funkcji kurczliwości przez 10-14 dni stosuje się prokinetyki: tsiprazid, domperidon lub metoklopramid. Jako środki cholecystokinetyczne stosuje się roztwór siarczanu magnezu lub roztwór sorbitolu.
Warunkiem skutecznego leczenia wtórnego DRBT jest stosowanie leków wpływających na etiologię choroby. Z DRBT, ze względu na przewlekłą chorobę wątroby, skuteczne stosowanie leków, które wpływają zarówno na układ żółciowy, jak i na samą wątrobę.
W związku z tym lek "Gepabene" jest godny uwagi - połączony preparat pochodzenia roślinnego, składający się z ekstraktu z wędzonej apteki i ekstraktu z owoców ostu mlecznego.
Farmaceutyczny ekstrakt damianu, zawierający fumarynę alkaloidową, ma działanie żółciopędne, normalizuje przepływ wydzielanej żółci, zmniejsza napięcie zwieracza Oddiego.
Ekstrakt z owoców ostropestu plamistego zawiera sylimarynę, grupę związków flawozowych, która obejmuje izomery: sylibininę, silidianinę i silirystynę. Silymarin ma działanie hepatoprotekcyjne: wiąże wolne rodniki w tkance wątrobowej, wykazuje działanie stabilizujące błonę antyoksydacyjną, stymuluje syntezę białek, wspomaga regenerację hepatocytów, a tym samym normalizuje czynność wątroby w różnych ostrych i przewlekłych chorobach wątroby i zaburzeniach czynnościowych dróg żółciowych.
Hepaben jest wskazany zarówno w pierwotnej dysfunkcji aparatu zwieracza i pęcherzyka żółciowego, jak i zaburzeń czynnościowych towarzyszących patologii wątroby, zwyrodnienia tłuszczowego wątroby, przewlekłego zapalenia wątroby i marskości wątroby, jak również w przypadku zespołu pocholecystektomii.
Hepaben przyjmowany po posiłkach 1 kapsułkę 3 razy dziennie. Dawkę można zwiększyć do 6 kapsułek na dobę (2 kapsułki 3 razy dziennie).

Główne choroby w dysfunkcji dróg żółciowych

Pęcherz żółciowy wraz ze zwieraczem Lutkensa i torbielowcem tworzą ważny system, który przyczynia się do tworzenia funkcjonalnej i organicznej struktury dróg żółciowych. Dowiesz się o tym, co jest drogami żółciowymi z tego artykułu.

Układ żółciowy jest układem wydalania żółci, który obejmuje rozległą sieć:

• małe drogi żółciowe w wątrobie;
• duże kanały wątrobowe, które tworzą prawy i lewy kanał;
• wtórne naczynia tworzące wspólny kanał wątrobowy.

Podczas normalnej pracy, szkliwo żółci w jelicie występuje tylko w procesie trawienia, co zapewnia funkcja zbiornika pęcherzyka żółciowego, w którym odbywają się jego skurcze, a zwieracze Lutkensa i Oddiego odprężają się jednocześnie. Naruszenia w procesie synchronicznym pęcherzyka żółciowego i zwieracza powodują dysfunkcję dróg żółciowych, stanowiąc główną przyczynę powstawania objawów patologicznych.

Przyczyny dysfunkcji

Przyczyny dysfunkcji dróg żółciowych dzieli się na:

1. Podstawowy. Występuje dość rzadko, co stanowi 10-15% wszystkich przypadków. Często są to objawy innych chorób przewodu pokarmowego.
2. Wtórny. Występują w przypadku zaburzeń hormonalnych, przed wystąpieniem menstruacji lub patologii o charakterze układowym, którymi może być cukrzyca, zapalenie wątroby, marskość wątroby. Zapalenie i obecność kamieni w pęcherzyku żółciowym może stać się czynnikiem prowokującym.

Czynniki predysponujące prowadzące do dysfunkcji dróg żółciowych często wiążą się z przeciążeniami psycho-emocjonalnymi, które mogą być stresującymi stanami, utrzymującym się lękiem i depresją.

Znaki

Jednym z wyraźnych objawów patologicznego stanu dróg żółciowych jest ból, który często znajduje się w prawym podżebrzu i ma przeszywający charakter. Może to dać obszar barku lub ramienia. Zwiększony ból pojawia się podczas głębokiego oddechu. Ból może utrzymywać się przez krótki czas po błędach w żywieniu lub wysokim wysiłku fizycznym.

Objawy ogólne objawiające się:

• zwiększona drażliwość;
• szybkie zmęczenie;
• ciężkie pocenie;
• bóle głowy;
• zwiększone bicie serca.

Metody leczenia

W przeważającej większości przypadków patologie układu żółciowego są skutecznie leczone za pomocą konserwatywnej procedury z użyciem leków. Najczęściej takim chorobie towarzyszy infekcja bakteryjna, gdy wymagane jest stosowanie leków przeciwbakteryjnych. Ponadto, w celu poprawy funkcjonowania przewodów żółciowych, przepisuje się preparaty cholagogiczne, aby ułatwić terminowe wyprowadzanie żółci na zewnątrz.

Równie ważne w rozwoju jakiejkolwiek postaci chorób dróg żółciowych jest żywienie dietetyczne. Tabela żywieniowa nr 5, która wymaga spożycia pokarmu, cechuje się łatwą strawnością, a także zawiera optymalną proporcję składników białkowych i węglowodanowych, ma szczególną skuteczność terapeutyczną.

Cholangitis

Cholangitis lub angiocholitis jest jedną z najczęstszych chorób dróg żółciowych. Patologia charakteryzuje się zapaleniem dróg żółciowych i może występować w postaciach ostrych lub przewlekłych. Choroba jest bardziej charakterystyczna dla populacji kobiet w wieku 50-60 lat.

Przebieg choroby może przybrać następujące formy:

1. Ostre

Zgodnie z naturą zmian, ostre zapalenie dróg żółciowych może być:

• katar, który charakteryzuje się zaczerwienieniem i obrzękiem błony śluzowej dróg żółciowych, deformacją tkanki nabłonkowej;
• ropne, wynikające z topienia ścian dróg żółciowych, jak również powstawanie wielu ropni;
• błonica, gdy ściany dróg żółciowych pokryte są włóknistymi foliami;
• nekrotyczny, w którym występują ogniska nekrozy.

2. Chroniczny

Jest uważana za najbardziej rozpowszechnioną formę choroby, która często pojawia się w wyniku ostrego przebiegu. Najczęstszym rodzajem przewlekłego zapalenia dróg żółciowych jest forma obliteracyjna, w której tkanka łączna wyrasta w ścianach dróg żółciowych, co prowadzi do poważnego odkształcenia narządu.

Powody

Główną przyczyną zapalenia dróg żółciowych staje się przenikanie żółciowych patogenów bakteryjnych. Korzystnie wejście drobnoustrojów do dróg żółciowych odbywa się w sposób wznoszący ze światła dwunastnicy. Zapalenie małych przewodów wewnątrz wątroby często występuje w wirusowej postaci zapalenia wątroby. Zapalenie stawów wywołane przez pasożyty najczęściej rozwija się wraz z towarzyszącą glistą, lambliozą i innymi chorobami pasożytniczymi.

Aseptyczna postać enzymatycznego zapalenia dróg żółciowych może rozwinąć się z powodu podrażnienia ścian dróg żółciowych za pomocą aktywowanego soku trzustkowego, który występuje podczas refluksowania trzustki. Następnie na samym początku następuje aseptyczne zapalenie, a dodanie czynnika zakaźnego następuje wtórnie. Zgodnie z typem aseptycznym, stwardniające zapalenie dróg żółciowych rozwija się z powodu autoimmunologicznego zapalenia dróg żółciowych. W tym samym czasie, niespecyficzne wrzodziejące zapalenie okrężnicy, choroba Leśniowskiego-Crohna jest notowana na tle postaci złuszczającej.

Jako czynnik predysponujący do wystąpienia zapalenia dróg żółciowych może wystąpić cholestaza, która występuje podczas dyskinezy żółciowej lub raka dróg żółciowych. Początek zapalenia dróg żółciowych może być poprzedzony jatrogennym uszkodzeniem ścian przewodów podczas zabiegu endoskopowego lub zabiegu chirurgicznego na drogach żółciowych.

Symptomatologia

Ostre zapalenie dróg żółciowych charakteryzuje się nagłym i nagłym rozwojem, któremu towarzyszy triada Charcota:

• wysokie wartości temperatury ciała;
• ból w prawym podżebrzu;
• zażółcenie skóry.

Ostra postać zapalenia dróg żółciowych zaczyna się od stanu gorączkowego, któremu towarzyszy wzrost temperatury do 40 stopni, dreszcze i wyraźna potliwość. W tym samym czasie występuje silny ból w prawym podżebrzu, przypominający krętego kota i rozciągający się do okolic ramion i szkaplerza, a także szyi.

Choroba dodatkowo przebiega z:

• zatrucie z tendencją do zwiększania;
• postępująca słabość;
• utrata apetytu;
• pojawienie się bólu w głowie;
• nudności, kolejne wymioty i biegunka.

W ostatnich stadiach zapalenia dróg żółciowych pojawia się żółtaczka, w której twardówka skóry i gałki ocznej stają się żółte. Na tle zażółcenia pojawiają się swędzące wrażenia skórne, które pogarszają się w nocy i zakłócają sen. Z powodu silnego swędzenia na skórze pojawiają się liczne zadrapania.

W ciężkich patologiach triada Charcota jest uzupełniona zaburzoną świadomością i stanem szoku, który prowokuje rozwój zespołu objawów zwanego Reynolds Pentad.

Przewlekłe zapalenie dróg żółciowych charakteryzuje się wymazanym, ale postępującym charakterem, w którym odnotowuje się następujące objawy:

• bóle nudnego charakteru, zlokalizowane po prawej stronie i noszące niski stopień intensywności;
• dyskomfort;
• uczucie rozerwania w okolicy nadbrzusza.

Żółtaczka w przewlekłej postaci zapalenia dróg żółciowych rozwija się dość późno i jest dowodem nieodwracalnych zmian zachodzących w organizmie. Objawy ogólne objawiające się nasileniem osłabienia i zmęczenia.

Zapalenie wątroby, marskość żółciowa, niewydolność wątroby i wstrząs toksyczny mogą służyć jako powikłania zapalenia dróg żółciowych.

Terapie

W leczeniu zapalenia dróg żółciowych należy przestrzegać następujących podstawowych zasad:

• ulga procesu zapalnego;
• eliminacja przejawów zatrucia;
• przywrócenie stanu i funkcjonowania dróg żółciowych.

Zgodnie z przyczynami, które spowodowały chorobę i występowaniem powikłań, terapia może być prowadzona zachowawczo lub chirurgicznie:

1. Konserwatywny

Ta metoda leczenia jest ograniczona do zapewnienia funkcjonalnego odpoczynku pacjentowi, który ma obserwować odpoczynek w łóżku i post. Wśród leków przepisanych:

• środki przeciwbólowe;
• przeciwzapalne;
• antybakteryjny;
• przeciwpasożytniczy.

Leczenie lekami odbywa się w zależności od wykrytych patogenów. Tak więc, przy wykrywaniu flory bakteryjnej, często stosuje się antybiotyki z grupy cefalosporyn, które są powoływane w połączeniu z aminoglikozydami i metronidazolem. W przypadku wykrycia robaka lub najprostszych organizmów, produkty przeciw pasożytom stają się istotne. W przypadku ciężkiego zatrucia wskazana jest plazmafereza.

Podczas remisji, zapalenie dróg żółciowych jest leczone za pomocą procedur fizjoterapeutycznych, gdy stosuje się elektroforezę, stosowanie błota, terapię parafinową i leczenie promieniowaniem mikrofalowym.

2. Chirurgiczne

Ze względu na to, że leczenie zapalenia dróg żółciowych staje się niemożliwe bez normalizacji funkcjonowania układu żółciowego, często konieczne jest leczenie chirurgiczne. W celu przywrócenia dróg żółciowych można przeprowadzić:

• zewnętrzny drenaż przewodu żółciowego;
• usuwanie kamienia;
• endoskopowe stentowanie choledochus.

Stwardniająca postać zapalenia dróg żółciowych jest skutecznie dostarczana do leczenia poprzez przeszczep wątroby.

Prognozy i środki zapobiegawcze

W przypadku powikłań zapalenia dróg żółciowych z powodu marskości wątroby lub niewydolności wątroby rokowanie w kierunku wyleczenia jest raczej niezadowalające. Jednak terapia nowoczesnymi technikami pozwala leczyć nieżytową postać choroby. Należy pamiętać, że przedłużony przebieg przewlekłej patologii może powodować trwałe upośledzenie.

Zapobieganie zapaleniu dróg żółciowych wymaga szybkiego leczenia chorób narządów trawiennych i innych powiązanych patologii. Wskazane jest również obserwowanie u lekarzy specjalistów, a także przeprowadzanie niezbędnych badań diagnostycznych, co jest szczególnie ważne po interwencji chirurgicznej na drogach żółciowych.

Choroby wewnętrzne / dla lekarzy / Wykłady / WYBRANE wykłady (c) Matryca. CHOROBY Z CHORÓB TŁUSZCZOWYCH

Doktor nauk medycznych, profesor G.S. Lipiec

CHOROBY Z CHORÓB TŁUSZCZOWYCH

Choroby pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych występują bardzo często w krajach uprzemysłowionych, zajmując pierwsze miejsce w strukturze chorób narządów trawiennych. Rzadko postępują w izolacji, inne organy przewodu pokarmowego są zaangażowane w proces patologiczny, zwiększając kliniczne i prognostyczne znaczenie tej patologii.

Wśród chorób dróg żółciowych są:

głównie funkcjonalne - dyskinezy;

zapalny - zapalenie pęcherzyka żółciowego i zapalenie dróg żółciowych;

metaboliczny - kamica żółciowa (ICD);

pasożytnicze - lamblioza, przywr, itp.;

anomalie rozwoju - brak pęcherzyka żółciowego, jego rozszczepienie, talia, uchyłki, niedoczynność i aplazja dróg żółciowych itp.

Anatomia i fizjologia dróg żółciowych. Kanaliki żółciowe sąsiadujące z hepatocytami są spuszczane do międzyzakrzepowych, a następnie przegrody dróg żółciowych, które tworzą wewnątrzwątrobowe drogi żółciowe. Prawe i lewe kanały wątrobowe łączą się przy wejściu do wątroby do wspólnego kanału wątrobowego, który łączy się z kanałem torbielowatym, tworząc wspólny kanał żółciowy. Wnika do dwunastnicy przez głowę trzustki.

Przewód dróg żółciowych ma złożony układ zwieracza, aby zapewnić jednokierunkowy przepływ żółci z pęcherzyka żółciowego przez choledochus do światła jelita i zapobiegać refluksowi treści dwunastnicy do dróg żółciowych. Obejmuje on zwieracz Lutkensa, zlokalizowany na skrzyżowaniu szyi pęcherzyka żółciowego w torbieli przewodu; Zwieracz Myritstsi - nad ujściem przewodów wątrobowych i torbielowatych; zwieracz Oddiego - w dalszym wspólnym przewodzie żółciowym.

W okresie między trawieniem pęcherzyk żółciowy rytmicznie kurczy się z częstotliwością 2 do 6 razy na minutę. Po posiłku zwiększa się napięcie mięśni i ciśnienie wewnątrznaczyniowe, powodując skurcz pęcherzyka żółciowego. W tym samym czasie zwieracze z Lutkens i Oddi odprężają się, a żółć wchodzi do dwunastnicy.

Taka złożona, wielokierunkowa zmiana w tonie mięśni gładkich pęcherzyka żółciowego i aparatu zwieracza w procesie trawienia i okresie między trawieniem jest zapewniona przez mechanizmy nerwowe i humoralne. Nerw błędny stymuluje opróżnianie pęcherzyka żółciowego, a stymulacja nerwu współczulnego stymuluje jego rozluźnienie. Redukcja pęcherzyka żółciowego i sam proces powstawania żółci stymulowany jest przez cholecystokininę. Glukagon, sekretyna, motylina, histamina, peptyd naczyniowo-jodowy jest również zaangażowany w regulację wydalania żółci, kontrolując gradient ciśnienia między wspólnym przewodem żółciowym a dwunastnicą i skurczem zwieracza Oddiego.

Żółć jest izoosmotycznym roztworem elektrolitu, który tworzy się w komórkach wątroby i tworzy się całkowicie, gdy pierwotna żółć przechodzi przez naczynia włosowate żółci i zewnątrzwątrobowy przewód żółciowy. Jest to zarówno tajemnica, jak i wydalanie, ponieważ Dzięki niemu wiele substancji pochodzenia endogennego i egzogennego jest wydzielanych z organizmu. Zawiera białka, lipidy, węglowodany, witaminy, sole mineralne i pierwiastki śladowe. Globuliny przeważają wśród białek żółciowych, fosfolipidów (lecytyna), cholesterolu i jego estrów, w widmie lipidów dominują obojętne tłuszcze i kwasy tłuszczowe. Pod względem zawartości elektrolitów żółć zbliża się do osocza. Żółć zawiera znaczne ilości fosforu, magnezu, jodu, żelaza i miedzi. Sprzężone bilirubiny i kwasy żółciowe - cholowy, deoksycholowy, litocholowy, ursodeoksycholowy i sulfolityczny - są również częścią żółci.

Kwasy żółciowe, fosfolipidy, cholesterol, bilirubina i białko tworzą kompleks lipoproteinowy zapewniający koloidalną stabilność żółci.

Fizjologiczne znaczenie żółci:

neutralizuje kwas chlorowodorowy i pepsynę;

aktywuje enzymy jelitowe i trzustkowe;

naprawia enzymy na kosmkach jelita cienkiego;

uczestniczy w wchłanianiu witamin rozpuszczalnych w tłuszczach - A, D, E, K;

stymuluje perystaltykę i napięcie jelit;

hamuje rozmnażanie gnilnej mikroflory w jelicie;

stymuluje cholerozę w wątrobie;

wydala substancje lecznicze, toksyczne itp.

Kwasy żółciowe syntetyzowane przez hepatocyt są zaangażowane w organizm ludzki w tak zwanym krążeniu jelitowo-wątrobowym (enterohepatycznym). Jednocześnie kwasy żółciowe z hepatocytów poprzez układ dróg żółciowych wchodzą do dwunastnicy, gdzie uczestniczą w procesach metabolizmu i wchłaniania tłuszczu. Większość kwasów żółciowych jest wchłaniana głównie w dystalnym jelicie cienkim do krwi, a poprzez system żyły wrotnej jest dostarczana do wątroby, z której jest ponownie wchłaniana przez hepatocyty i ponownie uwalniana do żółci. Następnie powtarza się cykl krążenia jelitowo-wątrobowego. W ciele zdrowego człowieka krążenie to powtarza się 2-6 razy dziennie, w zależności od rytmu żywienia. Wydalanie kwasów żółciowych masami kałowymi wynosi 10-15%.

Metody badania stanu układu dróg żółciowych. W diagnostyce chorób dróg żółciowych nie ma znaczenia szczegółowość skarg, anamnestyczne informacje, a także dane z obiektywnego badania pacjentów. W celu obiektywizacji danych klinicznych w praktyce badano szereg zjawisk palpacyjnych i perkusyjnych:

Objawy Murphy'ego - zwiększony ból w prawym podżebrzydzie, gdy naciska się na przednią ścianę brzucha w projekcji pęcherzyka żółciowego podczas głębokiego wdechu z zaciągniętym brzuchem; pacjent przerywa oddech z powodu zwiększonego bólu;

Objaw Kera - wystąpienie lub nasilenie bólu podczas inhalacji podczas badania palpacyjnego w punkcie pęcherzyka żółciowego;

Symptomem Lepene'a jest bolesność przy dotykaniu miękkich tkanek prawego podżebrza;

Objawy Ortnera - bolesność przy uderzeniu w krawędź łuku żebrowego;

Objaw boa - ból po naciśnięciu palcem po prawej stronie 8-10 kręgów piersiowych;

symptomem Georgievsky-Mussi (objawu phrenicus) - ostry ból przy palpacji między nogami prawego mięśnia mostkowo-obojczykowego;

Objawem Zakharyina jest ból na przecięciu prawego prostownika z łukiem żebrowym.

Bardzo ważne są metody instrumentalnej diagnostyki dróg żółciowych, pozwalające na wizualizację dróg żółciowych. Wśród nich wiodącym miejscem jest ultrasonograficzne skanowanie układu dróg żółciowych. Jego zaletą jest nieinwazyjność i bezpieczeństwo, łatwość przygotowania przedmiotu, wysoka specyficzność (99%), szybkie otrzymywanie wyników badań, dawanie objętościowej idei ciała oraz ocena zarówno jego budowy, jak i funkcji.

Wśród badań rentgenowskich wykorzystano następujące metody: wydalnicza dożylna cholecysto-cholecystocholangiografia; wydalnicza cholecysto-cholecystocholangiografia; śródoperacyjna i pooperacyjna cholangiografia, a także tomografia komputerowa o dużej zdolności diagnostycznej.

Najbardziej wiarygodną metodą badania przewodów trzustkowych i dróg żółciowych poprzez łączenie dwunastnicy z badaniem kontrastu rentgenowskiego jest endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (ERCP).

Metody badań radionuklidów obejmują hepatocholescyntygrafię i choleskintografię z użyciem radiofarmaceutyków na bazie izotopów technetu.

Wprowadza się metodę badań termowizyjnych z rejestracją promieniowania podczerwonego z powierzchni ciała pacjenta.

Klasyczne badanie dwunastnicze według Lyona jest rzadko stosowane ze względu na złożoność interpretacji jego wyników. Jednak w przypadku pozyskiwania treści dwunastnicy przeprowadza się badanie mikroskopowe, biochemiczne, bakteriologiczne i krystalograficzne żółci w celu oceny zmian zapalnych w nim i jego właściwości fizykochemicznych.

Zaburzenia dysfunkcyjne dróg żółciowych. Funkcjonalne choroby dróg żółciowych (dyskinezy) - zespół objawów klinicznych, które rozwinęły się w wyniku dysfunkcji motorycznej i tonicznej pęcherzyka żółciowego, dróg żółciowych i zwieraczy. Zgodnie z zaleceniami Konsensusu rzymskiego (1999) dysfunkcyjne zaburzenia dróg żółciowych, niezależnie od ich etiologii, można podzielić na dysfunkcje pęcherzyka żółciowego i dysfunkcję zwieracza Oddiego.

Etiologia i patogeneza. Odróżnić pierwotne i wtórne diskinezii.Pervichnyevstrechayutsya rzadkie (10-15%) i są przejawem autonomicznego dystonia z discoordination nerwu błędnego i współczulnego układu nerwowego wpływami uzgodnione skurczów pęcherza żółciowego, dróg żółciowych i zwieracza trakta.Vtorichnye diskineziivoznikayut w pęcherzyku żółciowym i anomalii kanały, zapalenie pęcherzyka żółciowego i JCB, a także odruch w procesach patologicznych w innych narządach jamy brzusznej.

Częstą przyczyną dysfunkcyjnych zaburzeń dróg żółciowych jest zapalenie ganglioneuritis (solarium) jamy brzusznej na tle infekcji, zatruć lub chorób zapalnych przewodu pokarmowego.

Znaczenie etiologiczne przenosiło wcześniej wirusowe zapalenie wątroby, w tym wirusowe zapalenie wątroby typu A.

Zaburzenia ruchowe-tonik z dróg żółciowych może przyczynić asteniczny konstytucję, siedzący tryb życia, nierównomierny rozkład pischiso zbyt długie przerwy między jego techniki, niewystarczającą białko witaminy żywności, alergia pokarmowa, a takzheryad zaburzeń hormonalnych (zmniejszone wytwarzanie cholecystokininy, oksytocyna, kortykosteroidy, hormonu tarczycy, oraz gonady).

Oprócz dyskinezy wyróżnia się też dyscholie, w których istotnym znaczeniu są zaburzenia czynności wydzielniczej i wchłaniania pęcherzyka żółciowego. Interpretacja tego pojęcia jest niejednoznaczna. Większość naukowców uważa, że ​​dyscholium jest wczesnym stadium zapalenia pęcherzyka żółciowego i stanowi warunek wstępny rozwoju JCB.

Kliniczne objawy dyskinezy zależą od rodzaju zaburzeń motorycznych i tonicznych, które odpowiadają opcjom hiperkinetycznym i hipokinetycznym.

Gdy hiperkinetyczny wykonania tworzy przeszkodę wypływu żółci w dwunastnicy, które mogą wystąpić podczas wzmacniania sygnału dróg żółciowych i zwieracza Oddiego i w tych przypadkach gdy zmniejsza Lyutkensa zwieracza pęcherza żółciowego otwiera zwieracz Oddi pozostaje zamknięty. Prowadzi to do gwałtownego wzrostu ciśnienia w jamie brzusznej w pęcherzyku żółciowym i przewodach z powstawaniem zespołu bólu spastycznego. Ból w prawym podżebrzu to skurcze, często krótkotrwałe, bez naświetlania lub promieniujące w prawo, z tyłu, rzadziej w lewej połowie brzucha. W swojej intensywności może zbliżyć się do kolki żółciowej, pojawia się, gdy stres emocjonalny i fizyczny, stosowanie gorących, tłustych lub zimnych pokarmów. W okresie międzywyznaniowym ból nie występuje.

W wariancie hipokinetycznym zwieracz Oddiego pozostaje otwarty, co prowadzi do refluksu treści jelitowej do dróg żółciowych z możliwą infekcją. W tym przypadku "prawidłowy zespół hipochondrium" charakteryzuje się nudnym bólem o niemal stałym charakterze, często połączonym z rozmaitymi objawami niestrawności (gorzki smak w jamie ustnej, utrzymujące się nudności, zaparcia) wywołanymi niewydolnością żółciową. Wszystko to znacząco obniża jakość codziennego życia pacjentów, przyczyniając się do rozwoju stanów astenicznych i nerwicowych.

W diagnozie dyskinezy żółciowej (GIVP) należy pamiętać, że niezależnie od ich wariantu, pacjenci nie mają oznak podrażnienia otrzewnej i zmian zapalnych w organizmie (zespół zatrucia z gorączką i zmiany zapalne w klinicznym badaniu krwi).

Diagnostyka instrumentalna JVP opiera się na wykorzystaniu wyników ułamkowego badania dwunastnicy, ultrasonografii dróg żółciowych i cholecystografii.

W przypadku hiperkinetycznej odmiany dyskinezy, objętość porcji B jest normalna lub zmniejszona, a opróżnianie pęcherza jest przyspieszane. Gdy echografia lub cholecystografia odnotowały zmniejszenie pęcherzyka żółciowego o ponad 60% początkowej objętości w godzinę po "chorobie" żółciopędnej.

W hipokinetycznym wariancie JVP, intubacja dwunastnicy ujawnia zwiększenie objętości B i spowolnienie opróżniania pęcherzyka żółciowego. Obrazowanie ultrasonograficzne lub radiologiczne w przewodzie żółciowym po godzinie od stymulacji "chorym" żółciopędnym ujawnia zmniejszenie pęcherzyka żółciowego o mniej niż 50% pierwotnej objętości.

Leczenie dysfunkcyjnych zaburzenia czynnościowe dróg żółciowych, ma na celu przywrócenie normalnego bieżący wydzielanie żółci trzustce przez dróg żółciowych i trzustki, i wymaga odzyskiwania produkcję żółci, zwiększenie, lub odwrotnie, zmniejszenie kurczliwości pęcherzyka żółciowego, w zależności od jej stanu początkowego, przywracając urządzenie tonu zwieracza i ciśnienie światło dwunastnicy.

Jak dotąd, terapia dietetyczna ma wielkie znaczenie, której ogólnymi zasadami są ułamkowe 5-6 posiłków dziennie z wyjątkiem napojów alkoholowych i gazowanych, wędzonych, tłustych i smażonych, ze względu na to, że mogą powodować skurcz zwieracza Oddiego. W przypadku dysfunkcji hiperkinetycznej produkty, które stymulują kurczenie się pęcherzyka żółciowego - tłuszcze zwierzęce, oleje roślinne, bogate mięso, ryby, buliony grzybów - powinny być znacznie ograniczone. W hipotonii pęcherzyka żółciowego, pacjenci zwykle tolerują słabe buliony mięsne i rybne, śmietanę, śmietanę, oleje roślinne i jajka na miękko.

Leczenie farmakologiczne obejmuje wyznaczenie czynników wpływających na tonację mięśni gładkich - leki antycholinergiczne, azotany, blokery kanałów wapniowych, miotropowe leki przeciwskurczowe. W przyszłości - kliniczne zastosowanie hormonów żołądkowo-jelitowych (cholecystokinina, glukagon).

Leki przeciwcholinergiczne (belladonna, metacyna, buscopan itp.) Blokują receptory M-cholinergiczne błon postsynaptycznych narządów docelowych, zmniejszają wewnątrzkomórkowe stężenie jonów wapnia, co prowadzi do zwiotczenia mięśni.

Azotany (nitrogliceryna, nitrosorbid) przyczyniają się do powstawania wolnych rodników tlenku azotu w mięśniach gładkich, które aktywują cyklazę guanylanową i zwiększają zawartość cGMP, co prowadzi do ich odprężenia.

Nieselektywne blokery kanałów wapniowych (nifedypina, werapamil, diltiazem), zamykając kanały wapniowe błony komórkowej przed wnikaniem jonów wapnia do cytoplazmy i spowodować rozluźnienie mięśni gładkich, ale ich pacjentów zastosowania szerokie o patologii dróg żółciowych wyrażone uniknąć efektów sercowo-naczyniowych.

Selektywne blokery kanałów wapniowych (ditsetel - chlorek pinaverium; spazmomen - bromek pinaverium) działają przede wszystkim na poziomie okrężnicy rozkurczowy, ich korzystny wpływ na dróg żółciowych, prawdopodobnie wtórnego i związanego z obniżeniem ciśnienia śródnaczyniowego i ulepszony przepływ żółci.

Wśród miotropowych środków przeciwskurczowych (chlorowodorku papawerydu, nie-shpa itp.) Najbardziej obiecujące jest zastosowanie odestonu (gimekromonu), który ma działanie przeciwskurczowe i żółciopędne.

Kiedy niedoczynność pęcherzyka żółciowego są przepisywane leki, które zwiększają jego ruchliwość. Należą do nich choleretyki i cholekinetyki (tabela).