DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA CHORÓB ULCER Z ŻOŁĄDKA I DOVO-CYPIC INTESTINE

Przy rozpoznawaniu wrzodu trawiennego, praktyczne znaczenie ma nie tylko rozpoznanie choroby, ale także właściwa ocena natury i nasilenia jej przebiegu. W początkowym stadium choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy należy odróżnić od wszystkich chorób związanych z bólem w okolicy nadbrzusza, a także należy szczegółowo zbadać pacjenta, w tym prześwietlenie i badanie endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego (patrz Tabela 2).

Leczenie choroby wrzodowej u czołowych ekspertów "Centrum Medyczne Herzliya". Aby uzyskać więcej informacji, kliknij TUTAJ.

Z typowym obrazem klinicznym i dostępnością badań rentgenowskich i fibroskopowych badań profilaktycznych z reguły diagnoza nie jest trudna. Diagnostyka różnicowa prowadzona jest klinicznie z zaburzeniami czynnościowymi żołądka, przede wszystkim typu hipersthenicznego, a także przewlekłego zapalenia błony śluzowej żołądka, z jego wariantami - przewlekłym zapaleniem żołądka z normalnym lub zwiększonym wydzielaniem kwasu solnego.

Pojęcie jest w dużej mierze warunkowe, zaburzenia te mogą być początkiem takich chorób, jak przewlekłe zapalenie żołądka, objawowe wrzody i wrzód trawienny żołądka (Fishzon-Ryss YI, Ryss Ye.S., 1978, Filimonov R.M., 1981; Dorofeev G.I., Uspensky V.M., 1984). Według niektórych badaczy (Babahodzhaev NK 1971 Dorofeev GI Uspensky VM, 1984), zaburzeń czynnościowych żołądka i dwunastnicy mogą przyczyniać się do głębokich niszczące zmiany błony śluzowej i w 80% przypadków wchodzić przewlekłe zapalenie błony śluzowej żołądka, zapalenie dwunastnicy, wrzód trawienny. Ważną cechą diagnostyki różnicowej tych stanów są dane wywiadu (związek z uszkodzeniami innych narządów i układów: układu nerwowego, hormonalnego, trawiennego, sercowo-naczyniowego, oddechowego, moczowego, krwiotwórczego) oraz dane instrumentalnych metod badania.

zaburzenia żołądkowe funkcjonalne mogą pojawić się w przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego, zapalenie trzustki, ostre i przewlekłe zapalenie wątroby, przewlekłe zapalenie jelit, zawału mięśnia sercowego, choroby reumatyczne i procesów reumatycznych, układowy toczeń rumieniowaty, przewlekłej choroby zakaźne (gruźlica, kiłę, etc.), z przewlekłe zapalenie nerek, niedokrwistość z niedoboru żelaza i wiele innych chorób.

Ostateczne rozpoznanie zaburzeń czynnościowych ustala się wyłącznie po histologicznym, histochemicznym i elektronowym mikroskopie do badania próbek pobranych z biopsji śluzówkowej. Tak więc w zaburzeniach czynnościowych żołądka wykrywa się tylko niewielką infiltrację błony śluzowej z elementami komórkowymi. W tym samym czasie, z chorobą wrzodową, martwicą, znacznym naciekiem limfohistiocytarnym z domieszką leukocytów wielojądrzastych, wykrywa się dysplazję nabłonkową w różnym stopniu.

W przewlekłym zapaleniu błony śluzowej żołądka z normalnym lub zwiększonym wydzielaniem kwasu chlorowodorowego ból może występować w naturze, występować na czczo (głodny ból): 1,5-2 godziny po jedzeniu, w nocy. Podczas przeprowadzania diagnostyki różnicowej z chorobą wrzodową ujawnia się, że bóle w tej postaci przewlekłego zapalenia błony śluzowej żołądka są mniej wyraźne w porównaniu z bólem w wrzodach żołądka i dwunastnicy, zwykle nie są sezonowe i wiążą się z różnymi zaburzeniami żywieniowymi. Badanie histologiczne potwierdza obecność powierzchownego lub zanikowego zapalenia żołądka w antracie, niezmienionej błonie śluzowej lub zjawisku powierzchownego zapalenia żołądka w dnie żołądka.

Krwotocznego (erozyjne), zapalenie błony śluzowej żołądka klinicznie właściwe przewlekłe zapalenie żołądka z wydzielaniem normalnym lub podwyższonym do przyłączenia objawów syndromu bólu krwawienia z przewodu pokarmowego (hematemesis, smołowate stolce) i niedokrwistość (osłabienie, zmęczenie, zawroty głowy, kołatanie serca). Objaw ten jest również charakterystyczny dla wrzodów żołądka i dwunastnicy, powikłanych krwawieniem.

Główną metodą diagnozy erozyjnego zapalenia błony śluzowej żołądka jest badanie endoskopowe, które ujawnia obrzęk, przekrwienie i niewielkie krwawienie kontaktowe błony śluzowej żołądka, liczne wady płaskie (erozja) i wybroczyny.

Zgodnie z klasyfikacją kliniczną przewlekłego zapalenia żołądka przez S.M. Ryssu (1966), rozróżnia grupę chorób związanych z innymi chorobami: przewlekłe zapalenie żołądka z chorobą wrzodową; z niedokrwistością Addisona-Birmera, z nowotworami złośliwymi. Patogenetyczny związek między przewlekłym nieżytem żołądka a chorobą wrzodową trawienną jest interpretowany dwuznacznie.

Według wielu autorów (Pokłoczeń Yu.A., 1984, Maaroos Kh.I.G. i Salupere VP, 1984, Mayorov V.M., 1985), wykazano korzystną rolę przewlekłego atroficznego zapalenia żołądka podczas występowania wrzodów mediogastrycznych; najpoważniejszą przebieg choroby wrzodowej z utworzeniem wrzodów żołądka trudnorubtsuyuschihsya maloizmenennoy obserwowano w śluzówce żołądka i minimalnych zmian gastriticheskih, natomiast pogorszenie zanikowego nieżytu żołądka i jelit metaplazji poprawia przepływ wrzodów mediogastralnyh zmniejszyć częstotliwość zaostrzeń. Wszystko to sugeruje, że kwestia ich patogenetycznego związku pozostaje otwarta.

Również związek pomiędzy przewlekłym nieżytem żołądka a zwiększoną funkcją wydzielania żołądkowego z chorobą wrzodową, z lokalizacją wrzodu w bańce dwunastnicy, nie został wystarczająco wyjaśniony. Ten przykład wykonania ma postać złożonego wrzodu, w związku z przewlekłe zapalenie żołądka zwiększone wydzielanie może być uważany jako tło do możliwości wystąpienia wrzodów trawiennych, a także przyczynia się do wagi pacjenta (Fishzon Ryss YI-1981).

Zatem rozpoznanie choroby wrzodowej, która ma nietypowy przebieg lub jest połączone z innymi chorobami podstawowymi lub reaktywnymi (zapalenie żołądka, zapalenie pęcherzyka żółciowego, zapalenie trzustki), powoduje znaczne trudności.

W tym celu przeprowadzają kompleksowe badanie pacjentów za pomocą instrumentalnych metod diagnostycznych, które ujawniają zmiany śluzówki charakterystyczne dla wrzodu trawiennego.

Przewlekłe zmiany ziarniniakowe w żołądku mogą mieć odmienny obraz kliniczny, postać. Tak więc gruźlica żołądka może występować w dwóch postaciach - wrzodziejącej i hiperplastycznej. W postaci wrzodziejącej procesu gruźliczego w antrumie lub w ciele żołądka obserwuje się jeden lub kilka owrzodzeń otoczonych naciekiem, co czyni je praktycznie nie do odróżnienia od wrzodu lub owrzodzenia płaskiego raka. Diagnoza między tymi stanami jest możliwa tylko w przypadku prowadzenia badań morfologicznych, histologicznych, histochemicznych i mikroskopowych.

Kiła żołądka przejawia się w dwóch postaciach: wrzodziejącej i naciekowej. Bardziej wyraźne zmiany sklerotyczne w postaci deformacji i marszczenia w żołądku. Pojedyncze gummas mogą powodować ograniczone defekty wypełnienia, przypominające obraz łagodnego guza.

Limfogranulomatoza i białaczka limfocytowa początkowo prowadzą do infiltracji fałdów błony śluzowej i pojawienia się na nich wielkokształtnych elewacji, a później pojawiają się większe konglomeraty i często małe owrzodzenia. Zwężenie antrum uważane jest za typowy objaw amyloidozy żołądka.

W przypadku choroby Leśniowskiego-Crohna, wzrostu ziarniny na powierzchni błony śluzowej, infiltracji i obrzęku fałd, bardziej charakterystyczna jest obecność owrzodzeń. Kolejne odkształcenia, zwężenia i przetoki pomagają ustalić prawidłową diagnozę, zwłaszcza z równoczesnymi zmianami jelitowymi. Wszystkim tym objawom towarzyszy wyraźny ból w okolicy nadbrzusza. Aby wykluczyć połączone uszkodzenie w chorobie wrzodowej i wyżej wymienionych schorzeniach, pomocne będą dane z metod badania instrumentalnego (LD Lindenbraten, 1995).

Chciałem zwrócić uwagę na diagnozę różnicową z wrzodami żołądka i dwunastnicy na uchyłkowatość, która ma pięć wariantów obrazu klinicznego: dyspeptyczne, pseudo-wrzodowe, pseudokarcinomatozowe, mieszane i bezobjawowe. Wśród powikłań najczęściej spotykane są: zapalenie błony śluzowej (zapalenie uchyłka), owrzodzenie, krwawienie, perforacja, skręcenie nóg ucha z jego zmniejszeniem, malignizacja. Obraz kliniczny, zwłaszcza postaci pseudo-wrzodu, może odpowiadać objawom wrzodu trawiennego. Rozpoznanie ustala się radiograficznie, z pewnymi wyjątkami, tylko endoskopowo.

Obecnie w gastroenterologii zdecydowano przeznaczyć wrzód niezależnie płynących z objawami choroby i owrzodzenia żołądka i dwunastnicy (VH Wasilenko, 1970), z określonego zestawu etiologiczny czynnik doprowadziło do formowania: uszkodzenie układu nerwowego w wyniku naprężeń, urazem, infekcją, odurzenie, zażywanie wielu leków, porażka układu hormonalnego itp.

Wraz z rozwojem medycyny wzrasta liczba symptomatycznych owrzodzeń żołądka i dwunastnicy.

Wraz z ujawnieniem wszystkich czynników etiologicznych i mechanizmów patogenetycznych ich występowania i rozwoju, wrzód trawienny będzie reprezentował układ różnych objawowych wrzodów żołądka i dwunastnicy, połączonych pojedynczym podłożem morfologicznym - defektem owrzodzenia.

Na obecnym etapie rozpoznawania choroby wrzodowej istnieje potrzeba wyizolowania objawowych owrzodzeń, które mają wiele charakterystycznych cech: w przypadku objawowych wrzodów żołądka i dwunastnicy nie jest możliwe czasami ujawnienie typowego zespołu bólowego i charakterystycznych zaburzeń dyspepsji, nie może występować sezonowość i okresowość zaostrzeń, a tendencja staje się bardziej wyraźna. do skomplikowanego przebiegu choroby. Oprócz objawów związanych z chorobą wrzodową, owrzodzenia te odpowiadają klinice tych stanów, wobec których zostały utworzone.

Występują ostre i przewlekłe objawy choroby wrzodowej. Zgodnie z literaturą, rozpoznanie ostrych, objawowych wrzodów jest trudne z powodu obfitości objawów klinicznych; staje się to możliwe tylko wraz z rozwojem powikłań (krwawienie, perforacja), w związku z którymi zwyczajowo wyróżnia się typową i nietypową postać wrzodu trawiennego. Typowa postać choroby wrzodowej charakteryzuje się stopniem nasilenia objawów i nawrotów. Nietypowe postacie choroby wrzodowej mogą rozpocząć się ostro, uzyskując przewlekły cykliczny przebieg.

Zgodnie z klasyfikacją patoanatomiczną, erozja, ostre wrzody i przewlekłe owrzodzenia żołądka i dwunastnicy są kolejnymi etapowymi procesami wrzodu. Jednocześnie erozje i ostry wrzód żołądka i dwunastnicy różnią się od wrzodu trawiennego przebiegiem klinicznym i patomorfologią, co powoduje różnicowanie leczenia i diagnostyki erozji żołądka i dwunastnicy oraz wrzodów charakteryzujących się znacznym polimorfizmem objawów klinicznych.

Pozostają dyskusje na następujące pytania: kiedy erozję należy uznać za powikłanie choroby podstawowej i gdy uważa się ją za towarzyszące uszkodzenie lub niezależną formę nozologiczną, a także związek między ostrą i przewlekłą erozją, są one etapami jednego procesu.

Jedność wyżej wymienionych defektów morfologicznych błony śluzowej żołądka i dwunastnicy można wytłumaczyć z punktu widzenia ogólności szeregu czynników etiologicznych i mechanizmów patogenetycznych ich występowania i rozwoju, a w szczególności wykrycia H. pylori u pacjentów zarówno z ostrą erozją, jak i przewlekłą erozją, jak w ostrych i przewlekłych owrzodzeniach żołądka.

Według Vodolagin V.D. (1997), przewlekłe nadżerki to defekty błony śluzowej żołądka z obecnością detrytusu, tkanki ziarninowej, angiomatozy w dolnej części ubytku i ogniskowego przerostu nabłonka w kopule, zmian dystroficznych i zanikowych gruczołów odźwiernikowych na krawędziach ubytku.

W błonie śluzowej określa się przez infiltrację nabłonka i własnej płytki przez limfocyty. Te szczególne defekty błony śluzowej mają tendencję do nawrotów. Badanie z mikroskopem elektronowym wykazało z kolei obecność dynamicznej zależności pomiędzy procesami degradacji i regeneracji komórek nabłonka z czołganiem nowo powstałego nabłonka na ubytku.

Wada nabłonka jest spowodowana częściowo deterministycznymi komórkami, które mają zdolność dzielenia i nakładania się defektów. Komórki nabłonkowe tego typu wyróżniają się wysoką zawartością rybonukleoprotein w cytoplazmie, dużą liczbą cystern surowej retikulum endoplazmatycznego i praktycznie nie zawierają granulek. Nakładanie się tego defektu odbywa się poprzez pełzanie pseudopodiów słabo zróżnicowanych komórek, w cytoplazmie, z której znalezione są filamenty aktyny, co wskazuje, w opinii autora, na dynamikę procesu.

Występuje ostra (krwotoczna, płaska) i chroniczna erozja z podwyższonymi krawędziami i centralnym defektem - wgłębieniem. Ostra erozja w niektórych przypadkach jest reprezentowana przez kilka wad płaskich, a czasami ujawnia się obraz powszechnych erozyjnych zmian krwotocznych, powikłanych krwawieniem.

Alokacja w nowoczesnej (Sydney) klasyfikacji limfocytarnego () zapalenia żołądka pozwala nam poprzeć opinię R. Whiteheada na temat istnienia dwóch form przewlekłych zmian erozyjnych w żołądku (Whitehead R., 1990, Vodolagin V.D., 1997).

Według autorów, przewlekła erozja żuchwy jest związana z zapaleniem żołądka związanym z Helicobacter pylori i jest powiązana z chorobą wrzodową. Najczęściej występuje połączenie z owrzodzeniem dwunastnicy lub nabłonkiem erozyjnym. W ten sposób można przedstawić nawracające erozyjne zapalenie żołądka lub zapalenie żołądka i dwunastnicy jako wariant wrzodu trawiennego.

Drugą postacią jest limfocytowe zapalenie żołądka, gdy przewlekła erozja jest częściej zlokalizowana w obszarze podstawowym lub dotyka całego żołądka (Haot T., Bereger F., 1989).

Erozja i wrzodziejące ubytki błony śluzowej żołądka i dwunastnicy należy rozpatrywać z punktu widzenia stadiów lub wariantów choroby wrzodowej, których nasilenie zależy od dysonansu regulacji odpornościowej i neuroendokrynnej. Ich leczenie jest podane dla tych samych znaków i schematów, jak leczenie wrzodu żołądka i dwunastnicy.

Objawowe owrzodzenia są etiologicznie związane z innymi chorobami, reprezentują heterogeniczną grupę połączoną podobnymi mechanizmami rozwoju.

Są to stresujące wrzody - ostre wrzody i erozja wynikające z różnych stresujących sytuacji: jako powikłanie ciężkich urazów, wielokrotnych urazów, oparzeń, sepsy, związanych z przeszczepem narządu; wrzody stresowe obejmują również zmiany chorobowe powstałe w wyniku wstrząsu, odmrożeń i stanów krytycznych u pacjentów z ciężką niewydolnością płuc, serca, nerek i wątroby, tężcem, polio, durem brzusznym, zapaleniem otrzewnej i innymi poważnymi chorobami.

Stosunek do tej grupy symptomatycznych wrzodów jest niejednoznaczny. Termin ten stał się powszechny; w opinii Grigoriewa, P.Ya. (1987), bardziej odpowiednie nazwisko, ponieważ zawierają nie tylko stresujące, ale także morfologiczne i kliniczne cechy podobne do nich i inne rodzaje ostrych owrzodzeń błony śluzowej.

Autor twierdzi, że ostry wrzód i erozja są ściśle ze sobą powiązane, często ostre owrzodzenia powstają w wyniku erozji, czego dowodem są powtarzane badania endoskopowe.

Uważa się, że powstałe ekstremalne warunki mogą nie tylko powodować powstawanie ostrych wrzodów stresowych, ale także przyczyniają się do zaostrzenia wcześniej istniejącego wrzodu trawiennego. Wraz z rozwojem szeregu krytycznych stanów - zawału mięśnia sercowego, ostrej niewydolności nerek i wątroby - stany poprzedzające ich wystąpienie mogą wpływać na błonę śluzową, ustalając z góry rozwój owrzodzenia lub wrzodu trawiennego.

Istnieje opinia naukowców, którzy odmawiają aluzji objawowych wrzodów () w odrębnej grupie, ponieważ jeden mechanizm ich powstawania jest sztucznie rozróżniany, bez uwzględnienia innych mechanizmów patogenetycznych przyczyniających się do powstania wady wrzodu. Niemniej jednak, odwołując się do danych z literatury, należy zauważyć, że ostre owrzodzenia występują częściej u pacjentów z ciężkimi chorobami somatycznymi, endogennymi zatruciami, po ciężkich urazach i operacjach, którym towarzyszą liczne czynniki stresowe: szok, zapaść, hipowolemia, hipoksemia, nerek i wątroba niewydolność, ciężkie powikłania infekcyjne i neurotyczne, chwiejność emocjonalna, niedostateczna korekta strat płynów i elektrolitów, zaburzenia krzepnięcia itp.

Patogeneza ostrej erozji i wrzodów błony śluzowej żołądka i dwunastnicy jest złożona i, podobnie jak etiologia, jest niezwykle niejednorodna. Zaproponowano wiele hipotez wyjaśniających w różny sposób mechanizm powstawania tych zmian. Badania różnych naukowców wykazały, że wiele czynników jest zaangażowanych w rozwój objawowych wrzodów stresowych, niektórzy są skłonni sądzić, że mają one połączony wpływ na błonę śluzową.

Patogeneza stresujących wrzodów żołądka i dwunastnicy jest dość złożona i obejmuje wiele różnych połączeń. Jednym z tych połączeń jest link neuroendokrynny. Jednocześnie ten właśnie związek łączy objawy wrzodów i choroby wrzodowej dwunastnicy (Założenie V. M, 1982;

Aruni L.I., 1987). Istnieje kilka etapów wpływu czynników neuroendokrynnych. Przede wszystkim, na tle stresu wywołanego aktywacją układu podwzgórze-przysadka-nadnercza, następuje wzrost produkcji ACTH, co powoduje wzrost produkcji kortykosteroidów w korze nadnerczy, które zmniejszają wydzielanie śluzu żołądkowego i pogarszają jego skład jakościowy (redukują kwasy sialowe). Występują wyraźne zmiany w systemie ochrony, w tym przypadku zaburzona jest regeneracja komórek nabłonka błony śluzowej, co przyczynia się do zwiększonego tworzenia histiminy z histydyny (z powodu aktywacji enzymu dekarboksylazy histydynowej).

Kortykosteroidy razem z katecholaminami pogarszają procesy mikrokrążenia, powodują niedokrwienie błony śluzowej żołądka. Zwiększeniu aktywności czynnościowej podwzgórza towarzyszy wzrost napięcia nerwu błędnego, co prowadzi do zwiększenia kwasowo-peptonowego czynnika wrzodziejącego. Zwiększenie produkcji histaminy i katecholamin, stymulujące produkcję gastryny, przyczynia się do wzrostu produkcji kwasu (Komarov F.I., 1984, Loginov A.S., 1986, Klimov PK, 1987). Konieczne jest uwzględnienie złożonych mechanizmów patogenetycznych tych stanów, w których rozwijają się objawy wrzodów żołądka i dwunastnicy. W przypadku ataku serca główne czynniki uszkadzające mogą być przyczyną dużych urazów, oparzeń, niedokrwienia błony śluzowej z powodu zapaści, wstrząsu, skurczu naczyń krwionośnych, utraty krwi; w duodenostazie żółć wrzuca się do żołądka, czemu towarzyszy uszkodzenie bariery śluzowej (Aruni L.I., 1974, Vasilenko V.Kh., 1978, Geller L.I., 1978).

Łącząc różne czynniki etiologiczne, które według wielu naukowców prowadzą do powstawania wrzodów stresowych, nie można łączyć mechanizmów patogenetycznych leżących u podstaw ich powstawania.

Każda choroba zakaźna ma swoje patogenetyczne mechanizmy rozwoju, a także choroby somatyczne i chirurgiczne. Dlatego mechanizm powstawania objawowych wrzodów żołądka i dwunastnicy musi zostać zdemontowany dla każdego konkretnego przypadku, biorąc pod uwagę wszystkie czynniki prowadzące do jego powstania.

Głównie w przypadku objawowych wrzodów żołądka i dwunastnicy występują trzy typy zmian błony śluzowej górnego układu trawiennego, które są kolejnymi etapami jednego patologicznego procesu: krwawienia do błony śluzowej od małych uskoków do dużych obszarów; erozja z powierzchownym zniszczeniem błony śluzowej (nie głębiej niż podśluzówkowa warstwa ściany żołądka lub dwunastnicy); wrzody, w których wada dociera do warstwy mięśniowej, a czasem do surowicy (Aruni LI, 1974).

Często ten sam pacjent ma wszystkie elementy zmiany, zarówno te, które pojawiły się niedawno i goją się. Dno ostrych wrzodów jest zwykle pokryte fibryną lub skrzepem krwi. Ich średnica może wahać się od 2-3 mm do 2-3 cm i więcej. Wokół ostrego wrzodu nie ma okołomięśniowej ściany zapalnej, jak w przewlekłych owrzodzeniach, ale jest jasnoczerwona obręcz.

Ostre nadżerki i owrzodzenia częściej występują w okolicy dna i ciała, znacznie rzadziej w odźwiernikowej części żołądka i dwunastnicy. Częściej znajdują się one na obrzękniętej błonie śluzowej, pokryte lepkim śluzem i fibryną, o zwiększonej wrażliwości na kontakt i krwawieniu. Erozja może być wielokrotna, zaokrąglona, ​​o średnicy 0,1-0,2 mm, może się łączyć, tworząc znaczne defekty błony śluzowej o średnicy 1-3 cm lub większej, bez wyraźnych granic. Podobnie jak owrzodzenia, erozja znajduje się na obrzękowej, przekrwionej, łatwo podatnej na uszkodzenia błonie śluzowej, ma jasnoczerwony kolor, może być pokryta szarym, włóknistym nalotem lub skrzepem krwi. Istnieje rozlane krwawienie z błony śluzowej, opisane jako krwotoczne zapalenie żołądka i zapalenie dwunastnicy. W tym samym czasie błona śluzowa jest ostro obrzękła, fałdy ściśle przylegają do siebie, wykrywa się zakrzepy krwi. Zwiększone zostaje kontaktowe krwawienie błony śluzowej.

Ze względu na mnogość etiologicznych czynników chorobotwórczych mechanizmów stresem owrzodzenia trudno określić typowe objawy kliniczne obejmują ostre wrzodów możliwych po naprawy przepukliny robaczkowego, zwłaszcza w osłabionych pacjentów z chorobami towarzyszącymi (choroby układu krążenia i niewydolności oddechowej, cukrzycy, itd. ); wrzody żołądka i dwunastnicy, powikłane krwawieniem z przewodu pokarmowego, opisano w zawale mięśnia sercowego, zapaleniu nerek, zapaleniu wątroby, marskości wątroby i innych chorobach (Shalimova AA, 1983).

Jak widać z powyższego, klinika ostrego owrzodzenia i erozji jest bardzo niejednorodna i zależy od wielu czynników: zawsze jest połączona z objawami choroby podstawowej i często jest przez nie maskowana. Nieskomplikowane ostre wrzody i erozja z reguły są prawie bezobjawowe. U niektórych pacjentów ich występowaniu towarzyszy zgaga, ból w nadbrzuszu i dyskomfort, nudności, odbijanie (Grigoriev, P.Ya., 1986).

Powikłania wrzodów stresowych z reguły są takie same jak w chorobie wrzodowej:

- krwawienie obserwuje się, według różnych autorów, od 5-10% przypadków (Komarov F.I., 1972, Belousova I.I., 1976), do 70-75% przypadków (Grebenev A.L., Sheptulin A.A. 1995);

- perforacja (5-15% przypadków);

- penetracja (5-10% przypadków).

Krwawienie częściej występuje po urazie, zabiegu chirurgicznym, w przebiegu ostrej niewydolności sercowo-naczyniowej i oddechowej, zaburzeń psycho-emocjonalnych; objawia się: nudności, zawroty głowy, suchość w ustach, osłabienie, tachykardia. W przypadku strasznych powikłań objawy kliniczne są skąpe, wymazane: nawet masywne krwawienie z powodu niedowładu żołądka i jelit (lub innych przyczyn) nie towarzyszą krwawe wymioty i melena.

Brak jest również obrazu klinicznego perforacji wrzodów stresowych: zespół bólowy, napięcie przednich mięśni brzucha w jamie brzusznej jest nieobecny lub mniej wyraźny, dlatego też należy wykazać szczególną czujność w celu wykazania takich objawów. Ostateczna diagnoza jest możliwa tylko podczas przeprowadzania eophagogastroduodenoskopii i innych instrumentalnych metod diagnozy.

Podkreślając objawowych wrzody żołądka i wrzody (stres) w specjalnej grupie, nie zawsze można jednoznacznie przypisać je do ostrych wrzodów objawowych lub nadżerki, a nie na chorobę wrzodową, nie możemy zagwarantować ich gojenie i bez nawrotu. Trudno jest odróżnić odleżyny stresu na tle chorób wątroby, nerek z towarzyszącego przebiegu choroby wrzodowej i chorób pokrewnych.

Owrzodzenie żołądka i strefy w ostrym zawale mięśnia sercowego, przewlekłą niespecyficznych chorób płuc, przewlekłego zapalenia trzustki, zapalenia wątroby, marskości wątroby i licznych innych krajach, na tle z ciężką niewydolnością wielonarządową, niedokrwienia i niedotlenienia mogą być przewlekłe, nawracające, umożliwiając w przyszłości uważać je nie za stresowe wrzody i przypisanie tych objawów owrzodzeniom trawiennemu (Belousova OM, 1976, Sakharchuk II, 1978, Yakhontova OI, 1984, Fisher AA, 1990).

Kwestia prawomocności izolacji leku lub owrzodzenia lekarskiego pozostaje wątpliwa. Istnieje kilka wspólnych punktów widzenia, z których każdy jest uznawane za kwalifikowane: po pierwsze, wielu autorów uważa, że ​​leki traktowane jak wrzodziejące sami nie są w stanie powodować owrzodzenia i sprowokować pogorszenie wcześniej istniejącej choroby wrzodowej, że ukryty obraz kliniczny; po drugie, warunki, w których konieczne jest stosowanie takich leków, które mogą powodować owrzodzenie z powodu przyczyn etiopatogenetycznych leżących u ich podstaw; po trzecie, uważa się, że leki wrzodziejące mogą powodować tylko uszkodzenia erozyjne błony śluzowej żołądka i dwunastnicy; po czwarte, pomimo wykorzystania funduszy, nie obserwuje się owrzodzenia.

Uważa się, że grupę przewlekłych wrzodów żołądka i dwunastnicy wywołaną przez leki można przypisać tylko tym, w których ustalona jest przyczynowość zależna od długotrwałego podawania. Ponadto, w obecności leków, nie należy spodziewać się obowiązkowego rozwoju urazu owrzodzeniowego, u wielu pacjentów uszkodzenie przewodu żołądkowo-jelitowego z długotrwałym stosowaniem leków może być ograniczone do rozwoju ostrego erozyjnego zapalenia żołądka lub zapalenia żołądka i dwunastnicy. Większość leków powoduje ostre wrzody, natomiast w chorobach, które wymagają częstszego ich stosowania, tworzą się przewlekłe owrzodzenia, które jednak różnią się od obrazu klinicznego wrzodu trawiennego.

Do leków, które mogą niekorzystnie wpływać na błonę śluzową żołądka i dwunastnicy obejmują: kwas acetylosalicylowy (aspiryna), indometacyna, fenylobutazon, Brufen, ibuprofen (oraz innych leków z danej grupy), kortykosteroidy, rezerpina, kofeina, i wiele innych. W przypadku stosowania leków przeciwzakrzepowych, chlorku potasu, preparatów naparstnicy, pochodnych nitrofuranu, insuliny, tolbutamidu, kwasu etakrynowego, veroshpironu itp. Stwierdzono występowanie efektu wrzodziejącego.

Prawdopodobieństwo efektu wrzodziejącego zwiększa się w przypadku stosowania dużych dawek, długotrwałego leczenia, gdy występuje ciężka choroba podstawowa.

Mechanizm ich oddziaływania jest inny, zależy to zarówno bezpośrednio od ich farmakogenetyki i farmakodynamiki, jak i od specyfiki przebiegu choroby podstawowej.

Duża grupa leków blokujących działanie ochronne na przewód pokarmowy, wywierających negatywny wpływ na śluzówkę, zmniejszając wytwarzanie śluzu i pogorszenie jej jakości kompozycji do obniżania kwasów zawartość spalovyh wzmacniające łuszczenie się i spowalniania regeneracji komórek nabłonkowych, co zwiększa intensywność dyfuzją wsteczną jonów wodorowych, tłumiąc syntezę endogennych prostaglandyn o właściwościach cytoochronnych, powodujących zaburzenia mikrokrążenia (Vasilenko V.Kh., 1979). Do leków o podobnych działaniach należą: kwas acetylosalicylowy, indometacyna i inne leki z tej grupy leków, glukokortykoidy. Niektóre leki, a wśród nich rezerpina, kofeina i inne, zwiększają kwasowo-peptonową agresję soku żołądkowego, bezpośrednio pobudzając wydzielanie kwasu solnego. Leki kortykosteroidowe mają podwójny efekt: mają działanie depresyjne na błonę śluzową układu żołądkowo-jelitowego i powodują hiperplazję komórek śluzówki żołądka wytwarzających gastrynę. Rezerpina, atofan i niektóre inne leki mogą również pośrednio wpływać na zwiększenie wydzielania kwasu chlorowodorowego w wyniku uwolnienia szeregu aktywnych substancji biochemicznych (histaminy, serotoniny).

Udowodnione połączenie systemów nerwowych, hormonalnych i odpornościowych. Substancje lecznicze, które mogą wpływać bezpośrednio lub pośrednio na niektóre ogniwa, z kolei wpływają na stan innych systemów, powodując dodatkowy brak równowagi.

Stosowanie leków występuje częściej w leczeniu kolagenu, nadciśnienia, zawału mięśnia sercowego itp., Które są oparte na porażce wielu układów ciała, w tym neuroendokrynnej i odpornościowej. Dlatego te leki muszą wzmacniać złożone, wieloskładnikowe mechanizmy sprzyjające powstawaniu wrzodów.

Pomimo niejednoznaczności mechanizmów ich oddziaływania, istnieją wspólne cechy ich manifestacji: najczęściej występują ostro, zlokalizowane głównie w żołądku, mogą być wielokrotne lub połączone z erozją. Obraz kliniczny różni się od bezobjawowego przeniesienia do nagłego krwawienia z przewodu pokarmowego lub perforacji owrzodzenia.

Podczas badania endoskopowego charakterystyka samego owrzodzenia odpowiada ostremu owrzodzeniu z wrzodziejącym zapaleniem trzonu, co odróżnia go od przewlekłego owrzodzenia w chorobie wrzodowej.

Gastroenterologia

Diagnostyka i diagnostyka różnicowa wrzodów żołądka i dwunastnicy

Badania

Wartość diagnostyczna to identyfikacja ukrytej krwi w kale i retikulocytoza krwi obwodowej, potwierdzająca występowanie wrzodu krwawiącego, ale oczywiście nie wyklucza innych chorób żołądkowo-jelitowych z krwawieniem. W przypadku niedokrwistości konieczne jest zbadanie poziomu żelaza w surowicy i zdolności wiązania żelaza w surowicy. W razie wątpliwości należy zbadać ferrytynę, która dokładniej charakteryzuje zawartość żelaza w organizmie.

Esophagogastroduenenoskopia jest najbardziej niezawodną metodą, pozwalającą, z rzadkimi wyjątkami, potwierdzać lub odrzucać rozpoznanie choroby wrzodowej. Badanie endoskopowe pozwala na wykrycie owrzodzenia, w celu zapewnienia kontroli nad bliznowaceniem, a badanie cytologiczne lub histologiczne materiału uzyskanego przez biopsję docelową umożliwia ocenę zmian w błonie śluzowej przełyku i dwunastnicy, niezawodnie gwarantuje dokładność diagnozy na poziomie morfologicznym, a nawet morfofunkcjonalnym. Rodzaj wrzodów żołądka i dwunastnicy w pewnym stopniu zależy od ich lokalizacji, stadium rozwoju i częstości występowania wcześniejszych zaostrzeń. W fazie ostrej owrzodzenie jest częściej zaokrąglone, rzadziej wielokątne, brzegi wrzodu są zwykle wysokie, równe, wyraźnie określone, stoki krateru wrzodowego są strome. W pobliżu łagodnego owrzodzenia błony śluzowej jest obrzęk i przekrwienie, ma wygląd podniesionej poduszki, która jest wyraźnie oddzielona od otaczającej błony śluzowej i wznosi się nad nią. Głębokość wrzodów może być różna, ich dno jest często pokryte białawą lub żółtawo-szarą patyną, ale z krwawiącym owrzodzeniem blaszka może być całkowicie lub częściowo krwotoczna. Na podstawie objawów endoskopowych często trudno, a czasem nawet nie można odróżnić przewlekły wrzód od ostrego wrzodu.

W przypadku wrzodów żołądka, biopsja z krawędzi iu dołu owrzodzenia, histologia i cytologia szczoteczki są obowiązkowe, a biopsja wrzodu dwunastnicy nie jest konieczna, chyba że wskazane są rzadkie przyczyny choroby (choroba Leśniowskiego-Crohna, chłoniak i ektopowa tkanka trzustki). Jeśli pojawią się objawy odpowiadające wcześniejszemu zaostrzeniu choroby wrzodowej trzustki, potwierdzone badaniem endoskopowym, leczenie można przeprowadzić bez endoskopii. Wraz z kolejnymi zaostrzeniami lub ciągłym bólem wykazano, że endoskopia z biopsją wyklucza rzadkie przyczyny owrzodzenia. Jeśli w czasie krwawienia wykryto wrzód żołądka, po zatrzymaniu krwawienia wykonuje się powtórną endoskopię z celowaną biopsją (z histologicznymi badaniami cytologicznymi).

W przypadku wrzodów żołądka podczas zabiegu wykonuje się badanie endoskopowe z biopsją (nie wcześniej niż 3-4 tygodnie, częściej po 5-6 tygodniach) i po jego zakończeniu, nawet jeśli wrzody wygoiły się. Jeśli wrzód nie jest ostryżony, powtarzane badania endoskopowe (z biopsją, histologią i cytologią) są przeprowadzane do momentu zarażenia owrzodzenia.

Wrzód w fazie gojenia charakteryzuje się zmniejszeniem periuterose wału zapalnego, czasami zbieżność fałd obserwuje się w kierunku owrzodzenia. Wrzód często przyjmuje kształt łuskowaty lub owalny; jego głębokość maleje. Wokół owrzodzenia zmniejsza się powierzchnia przekrwienia i obrzęku. Gojeniu wrzodowemu często towarzyszy odrzucenie płytki włóknistej, a tkanka ziarninowa znajduje się.

Przy ustalaniu remisji choroby wrzodowej należy ocenić nie tylko stan blizny, ale także błonę śluzową żołądka i dwunastnicy.

Obowiązkowym badaniem u pacjentów z chorobą wrzodową jest oznaczenie helicobacter pylori w biopsji z antrum i ciała żołądka, a czasem z dwunastnicy.

Badanie rentgenowskie w rozpoznawaniu wrzodu trawiennego, w szczególności wrzodów żołądka. Ma to drugorzędne znaczenie, a jeśli wykryto wrzód żołądka, to jednak endoskopia z wieloma celami biopsji, histologicznymi i cytologicznymi okazuje się wyjaśnić diagnozę.

Inne badania są prowadzone na specjalnych wskazaniach, w zależności od nasilenia symptomatycznych objawów głównych i powiązanych chorób.

Najczęstszą lokalizacją wrzodów żołądka jest mniejsza skrzywienie, odcinki odźwiernika i prekursorowe, rzadziej ściana tylna, części podsercowe i sercowate. Wrzody dwunastnicy są zwykle zlokalizowane w bańce. Przewlekłe owrzodzenia w większości przypadków są pojedyncze, co najmniej - podwójne lub wielokrotne. Czasami owrzodzenia są zlokalizowane jednocześnie w żołądku i dwunastnicy (w 6% przypadków).

Rozpoznanie choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy

Kontrolne badanie endoskopowe w celu potwierdzenia ewentualnego bliznowacenia owrzodzenia z lokalizacją owrzodzenia dwunastnicy wykonuje się zwykle tylko przy całkowitym braku objawów, w tym bólu miejscowego podczas głębokiego obmacywania, a wraz z lokalizacją owrzodzenia w żołądku, okresy powtarzanego badania endoskopowego są określane z uwzględnieniem wyników badania histologicznego (w ciężkim dysplazja, odbywa się po 3-4 tygodniach od rozpoczęcia leczenia, a w przypadku jego braku po 6-8 tygodniach).

U pacjentów z chorobą wrzodową dwunastnicy może rozwinąć się wrzód żołądka, który wiąże się z rozprzestrzenianiem się infekcji helicobacter i czynnym stanem zapalnym z antrum na ciele żołądka z rozwojem atrofii gruczołów i zmniejszeniem produkcji kwasu. Pod tym względem ryzyko nawrotu owrzodzeń dwunastnicy jest zmniejszone, a ryzyko wystąpienia owrzodzeń w ciele żołądka wzrasta. W tym okresie wrzód żołądka jest często wykrywany u pacjenta, który cierpiał na wrzód dwunastnicy przez wiele lat wcześniej. Ale proces ten jest powolny.

Odleżyny kanałowe lub odleżyny odleżynowe zajmują szczególne miejsce wśród wrzodów żołądka i dwunastnicy: charakteryzują się uporczywym nawracającym przebiegiem, niestabilnymi krótkimi remisjami, częstymi powikłaniami (krwawieniem, zwężeniem). Głównym objawem jest ból, zwykle późny, "głodny", noc, promieniująca do pleców lub górnego odcinka lędźwiowego. Często ból towarzyszy nudnościom i wymiotom. Często występuje spadek masy ciała, późne "rozpryskiwanie", miejscowy ból palpacyjny w obszarze odleżynowym. Aby potwierdzić diagnozę badania rentgenowskiego, zwykle nie wystarcza, ponieważ odźwiernik jest mały (do 2 cm długości), przejście zawiesiny baru przeprowadza się szybko, a procesy zapalne i spastyczne utrudniają wypełnienie wrzodziejącego krateru środkiem kontrastowym. Ponadto wrzodom liny odźwiernikowej towarzyszy wyraźne zapalenie okołousteli ze zniekształceniem wyjściowej części żołądka (asymetryczne położenie naczelnych, różne krzywe i deformacje kanału odźwiernika).

W gastroduodenoskopii wrzody kanału odźwiernika wykrywa się prawie w 100% przypadków, ale czasami konieczne jest ponowne badanie pacjenta w trakcie leczenia w odstępie 5-7 dni. Wrzody i erozja najczęściej znajdują się na mniejszej krzywiźnie, rzadziej - na plecach i przednich ścianach. Jeśli owrzodzenie rozciąga się na cały kanał i przechodzi do dwunastnicy, konieczne jest wykluczenie chłoniaka. Wyniki histologicznego badania błony śluzowej żołądka i dwunastnicy we wszystkich przypadkach potwierdzają obecność przewlekłego aktywnego antralnego zapalenia błony śluzowej żołądka i proksymalnego zapalenia dwunastnicy. Wskaźniki wydzielania soku żołądkowego u tych pacjentów najczęściej zbliżają się do tych u pacjentów z chorobą wrzodową dwunastnicy.

Wrzody górnej części żołądka najczęściej występują u mężczyzn w wieku 40 lat i starszych. Głównym objawem jest ból związany z lokalizacją za procesem wyrostka mieczykowatego, z częstym rozprzestrzenianiem się w przestrzeń zamkniętą i w okolicy serca (pseudo-stenokardia). Czasami ból jest zlokalizowany w rejonie nadbrzusza, w lewym i prawym podżebrze. Ból szybko znika wraz z oszczędzającą dietą i lekami zobojętniającymi kwas żołądkowy. Czasami pacjenci z tą lokalizacją wrzodów mają zgagę, nudności, ślinienie, gorycz w jamie ustnej. Jeśli podejrzewa się owrzodzenie górnej części żołądka, konieczne jest badanie endoskopowe.

Wrzody żarowe są wielokrotnie rzadsze niż wrzody w początkowej części dwunastnicy. Ich występowanie jest również najczęściej związane z kontaktem błony śluzowej z HCl i kolonizacją helicobacter pylori w miejscach metaplazji żołądka. Jednocześnie nie wyklucza się występowania nawracających owrzodzeń i innych czynników (palenie tytoniu, stres, przyjmowanie NLPZ itp.). Częściej chorzy młodzi mężczyźni.

Głównym objawem owrzodzeń po opuszkach jest ból, ale ból (głodny, nocny) w większości przypadków jest zlokalizowany w prawym górnym kwadrancie brzucha, rozprzestrzenia się na grzbiet, kręgosłup. Ból jest często obolały, stopniowo narastający, rzadko napadowy. Przyjmowanie środków zobojętniających kwas żołądkowy, a także wymioty, pomaga zmniejszyć ból, ale bardzo rzadko znika całkowicie. Ból ustępuje tylko pod wpływem przebiegu leczenia. Zwykle towarzyszy mu zgaga, gorycz w jamie ustnej i nudności, wymioty i utrata masy ciała z wrzodami tej lokalizacji są rzadkie. Ostatnie objawy łączą się z duodenostazą.

Charakterystyczną cechą owrzodzeń połogowych jest ostre i nawracające krwawienie wrzodziejące, objawiające się przez kredę, narastające osłabienie, pocenie się, zawroty głowy, "zmarszczki wokół oka", suchość w ustach, kołatanie serca, nudności i inne objawy ostrej niedokrwistości po krwotocznej. Zespół bólu w tym samym czasie słabnie, a czasami jest całkowicie zatrzymany. Często podczas badania palpacyjnego określa się napięcie mięśni w nadbrzuszu po prawej stronie linii pośrodkowej, miejscowy ból i pozytywny objaw

Anatomiczna bliskość wrzodów i wrzodów żołądka, zapalenie trzustki, pęcherzyka żółciowego, przewodu żółciowego wspólnego, a także prawej nerki mogą powodować błędną diagnostykę zapalenia pęcherzyka żółciowego, zapalenia trzustki i kolki nerkowej.

Jeden wskaźnik owrzodzenia vnelukovichnoy może żółtaczka powodu zapalenia periultseroznym rozchodzącego się w zwieraczu brodawkowatego (zwieracza Oddiego) o penetracji w rozwoju wrzodów reaktywnego zapalenia trzustki z tlenków, ściskając zwykłego przewodu żółciowego i zakłócających przepływ żółci z dróg żółciowych. Reaktywne zapalenie trzustki, występujące u pacjentów z owrzodzeniami Postbulbarnye, któremu towarzyszy silny ból trzewny-somatycznej w lewej części brzucha.

Wyraźny proces zapalny w dwunastnicy może prowadzić do powstawania rozległych zrostów do pęcherzyka żółciowego i innych narządów.

Endoskopia z biopsją jest najbardziej niezawodną metodą do diagnozowania owrzodzeń połogowych w dwunastnicy. Średnica owrzodzenia rzadko przekracza 0,6-0,8 cm, ma kształt zaokrąglony lub półowalny. Krawędzie wrzodów są wyraźne, równe, uniesione. Wokół wrzodów znajduje się strefa zapalenia okolic otrzewnej (przekrwienie, obrzęk, krwotoki podśluzówkowe), ich dno jest gładkie, pokryte żółtozielonym lub białawym nalotem. Przylegające do owrzodzenia błona śluzowa jest zwykle również zaangażowana w proces zapalny. Aby wykluczyć zespół Zollingera-Ellisona, konieczne jest określenie poziomu gastryny na czczo. Na podstawie badania histologicznego próbek biopsyjnych wykluczono chorobę Leśniowskiego-Crohna i chłoniaka. gruźlica i ektopowa trzustka.

Metoda rentgenowska do diagnozy owrzodzeń połęczniowych ma drugorzędne znaczenie.

Diagnostyka różnicowa wrzodów żołądka i dwunastnicy

Ostre zapalenie trzustki często symuluje perforację wrzodów żołądka i dwunastnicy. Obie choroby zaczynają się nagle, z ostrymi bólami w okolicy nadbrzusza, w towarzystwie wielu pacjentów z objawami wstrząsu, zapaści. Bradykardia na początku choroby jest również charakterystyczna dla obu chorób, naprzemiennie później z tachykardią i rozwojem objawów podrażnienia otrzewnej.

W różnicowaniu tych chorób ważne są dane anamnestyczne. Historia charakterystycznego bólu związanego z jedzeniem, ich nasilenie w okresie jesiennym i wiosennym, dane radiograficzne i endoskopowe mogą wskazywać na wrzód trawienny.

Należy jednak zauważyć, że perforacja wrzodów żołądka i dwunastnicy może wystąpić w przypadku braku danych anamnestycznych. W takich przypadkach należy zwrócić uwagę na szereg innych znaków, a przede wszystkim na zachowanie pacjenta. W perforowanych owrzodzeniach pacjenci przyjmują wymuszoną pozycję na plecach, podczas gdy w ostrym zapaleniu trzustki są pobudzeni, często zmieniając swoją pozycję. Wymioty z zapaleniem trzustki mogą być powtarzane, nieugięte i bolesne, nie przynosząc ulgi chorym; z perforowanym wrzodem prawie bez wymiotów. Gdy perforowany wrzód natychmiast na początku choroby pojawia się w ostrym napięciu mięśni przedniej ściany brzusznej ("brzuch w kształcie dandy"), w ostrym zapaleniu trzustki brzuch jest spuchnięty lub umiarkowanie napięty w okolicy nadbrzusza wzdłuż trzustki (objaw Kert).

Charakterystyczne objawy perforacji to obecność wolnego gazu w jamie brzusznej, która jest określana na radiogramie narządów jamy brzusznej w postaci sierpowatego paska pod kopułą przepony, a perkusja brzuszna jest nieobecna w otępieniu wątroby (objaw Joberta).

Należy zwrócić uwagę na poziom aktywności amylazy we krwi i moczu, której gwałtowny wzrost jest charakterystyczny dla ostrego zapalenia trzustki. Należy jednak zauważyć, że często obserwuje się to podczas perforacji owrzodzeń dwunastnicy, jednak poziom amylazy we krwi i moczu jest znacznie niższy i wzrasta stopniowo.

Rozpoznanie ostrych chorób zapalnych narządów jamy brzusznej. A.K. Arseny. 1982

Więcej artykułów na ten temat:

Wrzód żołądka i dwunastnicy - diagnoza

Choroba wrzodowa powinna być podejrzewana, jeśli pacjent ma ból związany z jedzeniem w połączeniu z nudnościami i wymiotami, w okolicach nadbrzusza, dwudzielno-dwunastnicy lub w prawej i lewej hipochondrii.

Obraz kliniczny może zależeć od lokalizacji owrzodzenia, jego wielkości i głębokości, funkcji wydzielniczej żołądka, wieku pacjenta. Zawsze należy mieć na uwadze możliwość bezobjawowego zaostrzenia choroby wrzodowej.

Wskazania do konsultacji z innymi specjalistami

  • Chirurg: jeśli podejrzewasz obecność powikłań - krwawienie, perforacja, penetracja owrzodzenia, zwężenie.
  • Onkolog: podejrzenie złośliwego owrzodzenia.
  • Powiązani specjaliści: jeśli to konieczne, porady na temat współistniejących chorób.

Plan ankietowy dotyczący wrzodów żołądka i dwunastnicy

Anamneza i badanie fizykalne.

Obowiązkowe badania laboratoryjne

  • pełna liczba krwinek;
  • analiza moczu;
  • ogólna analiza kału;
  • analiza krwi utajonej w kale;
  • poziomy całkowitego białka, albuminy, cholesterolu, glukozy, żelaza w surowicy we krwi;
  • grupa krwi i czynnik Rh;
  • ułamkowe badanie wydzielania żołądkowego.

Obowiązkowe studia instrumentalne

  • Fegd z 4-6 próbkami biopsji pobranymi z dna i krawędzi owrzodzenia z jego lokalizacją w żołądku iz ich badaniem histologicznym;
  • Ultradźwięki wątroby, trzustki, pęcherzyka żółciowego.

Dodatkowe badania laboratoryjne

  • oznaczanie zakażenia Helicobacter pylori endoskopowym testem ureazowym, morfologicznym, immunoenzymatycznym lub testem oddechowym;
  • oznaczanie poziomu gastryny w surowicy.

Dodatkowe studia instrumentalne (jeśli wskazane)

  • dożołądkowa wartość pH;
  • ultrasonografia endoskopowa;
  • Badanie rentgenowskie żołądka;
  • tomografia komputerowa.

Badanie laboratoryjne

Patognomoniczny dla objawów laboratoryjnych wrzodów trawiennych.

Należy przeprowadzić badania, aby wykluczyć powikłania, głównie krwawienie z wrzodziejące:

  • pełna morfologia krwi (OAK);
  • analiza krwi utajonej w kale.

Diagnostyka instrumentalna wrzodów żołądka i dwunastnicy

  • FEGDS może wiarygodnie zdiagnozować i scharakteryzować wady wrzodziejące. Dodatkowo, fegds pozwala kontrolować jego leczenie, przeprowadzić cytologiczną i histologiczną ocenę struktury morfologicznej błony śluzowej żołądka, aby wykluczyć złośliwą naturę owrzodzenia. W przypadku choroby wrzodowej żołądka konieczne jest pobranie 4-6 próbek biopsji z dna i krawędzi owrzodzenia, a następnie badanie histologiczne w celu wykluczenia obecności guza.
  • Kontrastowe badanie rentgenowskie górnego odcinka przewodu pokarmowego również ujawnia wadę wrzodową, ale pod względem czułości i swoistości metoda rentgenowska jest gorsza od endoskopowej.
  • Oznaki rentgenowskie wrzodu żołądka i dwunastnicy
    • "Niszowym" objawem jest cień kontrastującej masy wypełniającej krater owrzodzenia. Sylwetka owrzodzenia może być widoczna w profilu (kontur "niszowy") lub w całości na tle fałd błony śluzowej ("nisza reliefowa"). Małe "nisze" są nie do odróżnienia od fluoroskopii. Kontury małych owrzodzeń są równe i wyraźne. W dużych owrzodzeniach kontury stają się nierównomierne z powodu rozwoju tkanek ziarninowych, nagromadzenia śluzu i zakrzepów krwi. "Niszowa" relief ma wygląd trwałego zaokrąglonego lub owalnego skupienia kontrastującej masy na wewnętrznej powierzchni żołądka lub dwunastnicy. Pośrednie objawy - obecność płynu w żołądku na pusty żołądek, przyspieszony ruch kontrastującej masy w strefie wrzodowej.
    • Objaw "palca wskazującego" - w skurczu żołądka i żuchwy występuje na poziomie wrzodu, ale po przeciwnej stronie procesu patologicznego.
  • Wewnątrzżołądkowa pH-metria. W przypadku wrzodu trawiennego najczęściej występuje zwiększona lub zachowana kwasotwórcza funkcja żołądka.
  • Ultradźwięki jamy brzusznej w celu wykluczenia chorób współistniejących.

Wykrywanie Helicobacter pylori

Diagnostyka inwazyjna wrzodów żołądka i dwunastnicy

Zebrano co najmniej 5 próbek biopsyjnych błony śluzowej żołądka: dwa z przedsionka i podziałów dna i jeden pod kątem żołądka. Aby potwierdzić powodzenie eradykacji drobnoustrojów, badanie to przeprowadzono nie wcześniej niż 4-6 tygodni po zakończeniu terapii.

Metody morfologiczne w diagnostyce wrzodów żołądka i dwunastnicy

"Złotym standardem" diagnostyki Helicobacter pylori jest zabarwienie bakterii w histologicznych odcinkach błony śluzowej żołądka.

  • Metoda cytologiczna - zabarwienie bakterii w wymazach - odciski próbek biopsyjnych błony śluzowej żołądka przez Romanovsky-Giemsa i Gram (obecnie nie są wystarczająco przemyślane).
  • Metoda histologiczna - sekcje barwione według Romanovsky'ego-Giemsy, według Worthin-Starry'ego itp.

Metoda biochemiczna (szybki test ureazy) - określenie aktywności ureazy w próbce biopsyjnej błony śluzowej żołądka poprzez umieszczenie jej w medium płynnym lub żelowym zawierającym mocznik i wskaźnik. W obecności N. pylori w biopsji, jego ureaza przekształca mocznik w amoniak, który zmienia pH pożywki, aw konsekwencji kolor wskaźnika.

Metoda bakteriologiczna jest mało używana w rutynowej praktyce klinicznej.

Metoda immunohistochemiczna wykorzystująca przeciwciała monoklonalne: ma większą czułość, ponieważ przeciwciała stosują wybiórcze wybarwienie H. pylori. Mało używany w rutynowej praktyce klinicznej do diagnozy H. pylori.

Nieinwazyjna diagnostyka wrzodów żołądka i dwunastnicy

  • Metody serologiczne: wykrywanie przeciwciał przeciwko N. pylori w surowicy. Metoda ta jest najbardziej pouczająca przy prowadzeniu badań epidemiologicznych. Kliniczne zastosowanie testu jest ograniczone przez fakt, że nie pozwala on w tym momencie odróżnić faktu infekcji w historii od obecności H. pylori. Ostatnio pojawiły się bardziej czułe systemy, które pozwalają na diagnozowanie eradykacji poprzez zmniejszenie miana przeciwciał przeciw helicobacter w surowicy krwi pacjentów w standardowych warunkach 4-6 tygodni przy użyciu testu immunoenzymatycznego.
  • Test oddechowy - oznaczanie powietrza C0 wydychanego przez pacjenta2. znakowane izotopem 14 C lub 13 C, który powstaje pod działaniem ureazy H. pylori w wyniku rozszczepienia znakowanego mocznika w żołądku. Pozwala na skuteczne zdiagnozowanie wyniku terapii eradykacyjnej.
  • Diagnostyka PCR. Możliwe jest zbadanie zarówno bioptatu, jak i ekskrementów pacjenta.

Jeśli przestrzegane są wszystkie zasady wykonywania zabiegów, a sprzęt endoskopowy jest odpowiednio sterylizowany, pierwotna diagnoza H. pylori usprawiedliwia rozpoczęcie terapii anty-Helicobacter, gdy bakteria zostanie wykryta za pomocą jednej z opisanych metod.

Rozpoznanie wyniku terapii eradykacyjnej H. pylori

Rozpoznanie dowolną metodą przeprowadza się nie wcześniej niż 4-6 tygodni po zakończeniu terapii H. pylori.

Metodą referencyjną dla określenia sukcesu terapii eradykacyjnej H.pylori jest test oddechowy z badanym śniadaniem mocznika oznaczonego jako 14 C. Przy stosowaniu metod bezpośredniego wykrywania bakterii w biopsji (bakteriologicznych, morfologicznych, ureazy), konieczne jest zbadanie co najmniej dwóch biopsji z ciała żołądka i jednego z antral dział.

Metoda cytologiczna mająca na celu ustalenie skuteczności eliminacji nie ma zastosowania.

23,9. DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA

Na wstępnym etapie należy rozróżnić wrzody żołądka i dwunastnicy od wszystkich chorób towarzyszących bólowi w okolicy nadbrzusza, a także zalecić badanie rentgenowskie i endoskopowe górnego odcinka przewodu żołądkowo-jelitowego.

Trudności pojawiają się u pacjentów z typowym obrazem klinicznym choroby wrzodowej żołądka przy braku instrumentalnych dowodów na chorobę. Diagnostyka różnicowa w tych przypadkach jest wykonywana przede wszystkim z zaburzeniami czynnościowymi typu hipersthenicznego i zapaleniem żołądka typu B, które

żyto pojawia się objawy kliniczne podobne do choroby wrzodowej, ale bez obecności wrzodu.

Jeśli owrzodzenia występują w żołądku lub dwunastnicy u pacjentów z połączonymi chorobami narządów wewnętrznych, gruczołów dokrewnych, układu nerwowego, u osób przyjmujących kortykosteroidy i niesteroidowe leki przeciwzapalne w sytuacjach stresowych, należy wykluczyć wystąpienie objawów wrzodów żołądka i dwunastnicy.

W przypadku objawowych wrzodów żołądka i dwunastnicy należy ustalić ich przyczynę. Objawy powinny obejmować owrzodzenia w strefie żołądka i dwunastnicy, rozwinięte na tle innej, zwykle silnie płynącej choroby, lub wynikające z ekstremalnych skutków (uraz, oparzenia, operacja, przyjmowanie leków wywołujących wrzody). Objawowe owrzodzenia mają pewne cechy kliniczne i morfologiczne. Według naszych danych, w oparciu o monitoring 1149 pacjentów z objawowymi wrzodami żołądka i dwunastnicy (417 jest stresujących, 542 łączy się z innymi chorobami, 185 jest lekami, a 5 jest endokrynami), ostre uszkodzenie błony śluzowej (71%), krotność jest charakterystyczna dla wszystkich typów objawowych owrzodzeń zmiany (61,5%), preferencyjna lokalizacja w żołądku (69,6%), duże owrzodzenia (16,7%), znużenie objawami klinicznymi (57,6%) i skłonność do krwawień. Oznaki te były znamiennie (p S0.001) częściej spotykane z objawowymi owrzodzeniami niż z wrzodem trawiennym [Kalinin A, V. 1987].

Diagnoza różnicowa pomiędzy wrzodem a pierwotną postacią wrzodziejącego raka żołądka jest bardzo istotna i trudna. Obecnie nie ma wątpliwości co do faktu gojenia się złośliwego wrzodu podczas terapii zachowawczej [Melikova M. Yu. 1969; Vasilenko V. Kh. I inni, 1977; Kalinin A.V. i inni, 1987; Gutman R. A. 1971; Sacita T. i in. 1971 i wsp.]. T. Sa-cita i in. (1971) zasugerował istnienie tak zwanego cyklu życiowego złośliwego wrzodu: guz, który rozwija się szybko, owrzodzia, następnie goi się z powodu wzrostu zwykłej tkanki łącznej z jej brzegów, następuje nowa fala wzrostu pozostałych złośliwych kompleksów i nawracające owrzodzenie. Cykl ten może trwać do 10 lat. W okresie powstawania złośliwego wrzodu często pojawiają się głodne i nocne bóle w nadbrzuszu, a gdy są bliznami, ból znika, a pacjent zwykle czuje się praktycznie zdrowy. Zatem typowy zespół bólu wrzodziejącego, gojenie wady wrzodziejącej, długa historia nie mogą służyć jako wiarygodne znaki różnicowe łagodnej natury wrzodu.

Opracowano kryteria endoskopowe, które pozwalają podejrzewać złośliwą postać choroby wrzodowej o większym lub mniejszym stopniu wiarygodności. Złośliwe owrzodzenia mają najczęściej nieregularny kształt, nierówne i rozmyte krawędzie,

ich krawędzie są zazwyczaj pagórkowate, pokryte wielogatunkowymi formami o różnych kształtach i rozmiarach; dno owrzodzenia pokryte jest szarawym nalotem, jest nierówne, nierówne, może być płaskie, płytkie. Dno i krawędzie wrzodu są nierównomiernie rozłożone, w jednym obszarze może powstać obraz podkopywania krawędzi, a wraz z innym napływ tkanki do krawędzi owrzodzenia. Występuje rozproszony naciek ściany żołądka w obszarze zmiany chorobowej, czasami z utrzymującą się zbieżnością fałd błony śluzowej do jednego z obszarów brzegu wrzodu. Występuje ciągłe odkształcenie ściany żołądka w obszarze owrzodzenia, które jest rozproszone, czasami z zwężeniem światła jamy żołądka w obszarze owrzodzenia. Częstym objawem złośliwości wrzodu jest sztywność jego krawędzi podczas wykonywania biopsji celującej i zwiększone krwawienie błony śluzowej w obszarze owrzodzenia podczas manipulacji endoskopem. Często na szaro-matowej błonie śluzowej otaczającej wrzód dochodzi do erozji. Jednak taki obraz nie wyklucza łagodnego charakteru wrzodu, a jednocześnie całkowicie łagodny wygląd owrzodzenia może okazać się złośliwy.

Ze względu na brak absolutnych różnic endoskopowych uważa się za konieczne leczenie każdego wrzodu żołądka jako potencjalnie złośliwego. Dlatego konieczne jest nie tylko przeprowadzenie ukierunkowanej biopsji (nie mniej niż 5-6 próbek biopsji z brzegu iu dołu wrzodu) nie tylko podczas wstępnego wykrywania, ale również podczas kolejnych kontroli kontrolnych, a następnie badania histologicznego i cytologicznego materiału do biopsji. Takie podejście pozwala rozpoznać złośliwe owrzodzenie żołądka w 93-97% przypadków [Sokolov LK 1978; P. Nikiforov 1992; Kawai K. 1972; Kasugai, T. i in. 1974 i inni.]. Obecnie oferują wiele technik, które umożliwiają zwiększenie zawartości informacyjnej metody endoskopowej: użycie barwników życiowych [Gavrilenko Ya V. V. i wsp. 1974; Volkov, V.A., i wsp. 1981], wpływ pierwotnej i wtórnej luminescencji tkanek [Gush VV, 1984; Lisovsky V. A. i inni, 1984].

Jednak u niektórych pacjentów z pierwotną postacią wrzodziejącego raka żołądka, nawet przy zastosowaniu całego kompleksu nowoczesnych właściwości diagnostycznych, nie jest możliwe udowodnienie złośliwej natury wrzodu. Ponieważ wiadomo, że złośliwy wrzód może być blizna, leczenie takiego pacjenta będzie uważane za zakończone. Biorąc pod uwagę tę możliwość, wszyscy pacjenci z chorobą wrzodową żołądka powinni być poddani dynamicznej obserwacji z okresową kontrolą endoskopową i radiologiczną.